VSD技术序贯背阔肌皮瓣游离移植治疗胫腓骨严重开放性骨折骨外露

刘家国,刘莹松,罗　斌，赵　猛，徐圣康，严永祥，熊　为



·论著·

VSD技术序贯背阔肌皮瓣游离移植治疗胫腓骨严重开放性骨折骨外露

刘家国,刘莹松,罗斌，赵猛，徐圣康，严永祥，熊为

【摘要】目的探讨应用负压封闭引流(VSD)技术序贯背阔肌皮瓣游离移植治疗胫腓骨严重开放性骨折骨外露的临床效果。方法2002年2月～2012年6月，应用VSD技术序贯背阔肌皮瓣游离移植修复19例 GustiloⅢB和ⅢC型胫腓骨骨折骨外露患者，男性13例，女性6例；年龄17～68岁，平均37.3岁。其中GustiloⅢB型11例，GustiloⅢC型8例，骨外露创面面积16cm×13cm～25cm×17cm。所有患者入院后先行清创，VSD覆盖创面，抗感染治疗，待创面清洁无感染后行背阔肌皮瓣游离移植修复骨外露。结果术后随访12～36个月，平均22个月。本组19例移植肌皮瓣均成活，2例出现皮瓣尖端坏死，1周后行坏死组织清除并植皮修复，其余小腿创面均Ⅰ期愈合，术后无感染及血管危象发生。19例中13例骨折于术后8～21个月达到骨性愈合；4例胫骨缺损者于术后3个月行取自体髂骨植骨并更换为钢板内固定，9～14个月骨折愈合；2例胫骨骨折术后3～6个月X线摄片示骨折局部骨质吸收，骨折端萎缩，无骨痂生长，于术后6个月时行取髂骨植骨并钢板内固定，分别于10、13个月达骨性愈合。5例因皮瓣臃肿，影响日常生活，后期给予皮瓣修整术后明显改善；5例吻合神经的皮瓣感觉功能有不同程度恢复。膝关节功能活动基本正常,6例踝关节功能部分受限，主要表现为背曲受限，与胫前肌群损伤有关。结论应用VSD技术序贯背阔肌肌皮瓣游离移植治疗GustiloⅢB和ⅢC型胫骨骨折骨外露，能获得良好的临床效果。

【关键词】胫腓骨骨折； 背阔肌； 皮瓣； 骨外露； 负压封闭引流

高能量损伤所致胫腓骨严重开放性骨折常伴有广泛软组织损伤或缺损，骨折严重粉碎，肌腱、神经、血管损伤外露，甚至缺失。早期彻底清创后，常遗留较大面积的软组织缺损，极易发生创面感染、外露骨骼坏死及慢性骨髓炎，治疗周期长，费用高且效果差，部分患者最终不得不选择截肢。早期及时正确的处理骨外露创面，尽早修复软组织缺损以避免胫骨外露，有利于骨折尽早愈合并最大限度保留肢体功能。笔者自2002年2月～2012年6月对收治的19例 GustiloⅢB和ⅢC型胫腓骨骨折骨外露患者，采用负压封闭引流(VSD)技术序贯背阔肌皮瓣游离移植进行治疗，获得满意的疗效，现报道如下。

临床资料

1一般资料

本组19例，男性13例，女性6例； 年龄17～68岁，平均37.3岁。致伤原因： 道路交通伤13例，重物压砸伤4例，机械挤压伤2例。软组织缺损时间2h～3个月，平均18.3d。小腿开放性骨折Gustilo分型为ⅢB和ⅢC型。其中，GustiloⅢB型11例，GustiloⅢC型8例。合并颅脑损伤2例，闭合性胸腹部损伤5例，脊柱骨折2例，骨盆骨折1例，股骨骨折2例；合并下肢皮肤广泛脱套5例，范围最大者自大腿下端至踝部。所有患者行背阔肌皮瓣移植前均行受区和供区动脉造影。

2手术方法

2.1清创VSD覆盖16例患者损伤早期(均为伤后1.5～7h)入院，行彻底清创后骨折固定，修复损伤的血管、神经、肌腱，脱套的皮肤行打薄回植，然后创面用VSD覆盖，持续负压吸引，注意引流量及负压吸引压力；7～14d行游离背阔肌皮瓣移植修复，其中1例因胫前及胫后动脉在分叉下损伤，行大隐静脉移植修复胫前动静脉，受区动脉无法满足移植肌皮瓣血管吻合条件，遂将肌皮瓣动静脉与健肢胫前动脉和大隐静脉吻合，双下肢用外固定支架固定，3周后行断蒂。3例伤后由外院转入，骨折端感染，入院后行抗感染、扩创，彻底去除感染、坏死组织及死骨，创面用VSD覆盖，2～3周创面无明显感染迹象后给予游离背阔肌皮瓣移植修复。骨折处理方面，3例经初次彻底清创后采用钢板内固定治疗，5例采用有限内固定结合外固定支架固定，11例采用外固定支架固定术。

2.2游离背阔肌皮瓣移植(1) 背阔肌皮瓣设计：根据创面大小、深度、形状设计皮瓣，皮瓣一般较创面略大1～2cm。切开背阔肌前缘，并向内侧翻起，向上至腋窝，在背阔肌与前锯肌间显露胸背动脉与神经及其入肌点，以胸背动脉为蒂，切取适宜皮瓣，切取时需确保胸背动脉主干和分支在所切取肌肉组织内，蒂部至旋肩胛动脉或肩胛下动脉，于根部断蒂，确保蒂部长度。对于拟行“T”形动脉蒂背阔肌肌皮瓣者，向上游离并分离显露肩胛下动脉起始处，并显露旋肩胛动脉，切取含肩胛下动脉、旋肩胛血管束的“T”形动脉蒂背阔肌肌皮瓣。在皮瓣游离过程中，皮缘与肌筋膜需暂固定数针，以避免皮瓣与肌肉分离，影响皮瓣血运。供区可直接缝合，若创面缺损较大，可选择带部分皮岛的肌皮瓣移植，用中厚皮片植皮覆盖创面。(2) 受区准备：受区给予彻底清创，清除坏死组织、碎骨片、异物及炎性肉芽组织，骨外露者需将坏死骨皮质咬除，直至骨端新鲜有渗血。根据小腿软组织损伤情况，选择适宜吻合的动静脉，给予解剖游离，血管需游离至内膜完整处，且有良好喷血。(3) 血管神经吻合：将背阔肌肌皮瓣置于软组织缺损处并用缝线固定，在手术显微镜下选择胫前或胫后动静脉或大隐静脉与胸背动静脉吻合；5例因主要供血动脉损伤，采用“T”形动脉蒂重建动脉连续性，以肩胛下动脉、旋肩胛动脉分别与小腿损伤血管近、远端吻合，1例肌皮瓣动静脉与健肢胫前动脉和大隐静脉吻合，5例将胸背神经与小腿皮神经吻合。(4) 术后处理：肌皮瓣下给予橡皮片引流，选择敏感抗生素(根据药敏实验)抗感染，同时给予抗痉挛、抗血栓形成、扩管药物，患肢烤灯保暖，室温保持在24℃左右，严密观察皮瓣血液循环情况，保持引流通畅。患肢常规石膏托制动1～2周，待骨折愈合后，行内外固定物取出手术。

结果

本组19例移植皮瓣均成活，术后无感染、血管危象发生。其中2例术后发生皮瓣尖端坏死，行坏死组织清除后植皮修复。术后随访12～36个月，平均22个月。19例中13例骨折于术后8～21个月达到骨性愈合，4例胫骨缺损者于术后3个月行取髂骨植骨并更换为钢板内固定，9～14个月骨折愈合；2例术后3～6个月X线摄片示骨折局部骨质吸收，骨折端萎缩，无骨痂生长，于术后6个月时行取髂骨植骨并钢板内固定，分别于10、13个月达骨性愈合。5例因皮瓣臃肿，影响日常生活，后期给予皮瓣修整术后明显改善；5例吻合神经的皮瓣感觉功能有不同程度恢复。膝关节功能活动基本正常,6例踝关节功能部分受限，主要表现为背曲受限，与胫前肌群损伤有关。典型病例见图1。

abcd e f

ghijkl

图1患者男性，45岁，重物砸伤左小腿3h入院。a～c.X线片提示胫骨上段粉碎性骨折，大面积软组织缺损，胫骨外露，肢体远端血循环差; d～f.急诊行清创内固定，探查胫前、胫后动脉均断裂缺损，取健侧大隐静脉移植修复胫前动脉，肢体远端血循环恢复，创面行VSD覆盖; g～i.经过2次清创更换VSD，并游离皮片移植修复大部分创面，骨外露用VSD覆盖，伤后4周行游离背阔肌皮瓣交腿移植修复胫骨外露，皮瓣成活，3周后断蒂； j.术后定期复查X线片了解骨折愈合情况; k.伤后6个月时X线片示骨折不愈合，局部缺损; l.取自体髂骨植骨修复骨缺损，6个月骨折完全愈合

讨论

1GustiloⅢB和ⅢC型胫腓骨骨折伴骨外露的治疗

GustiloⅢB和ⅢC型胫腓骨骨折是由较大暴力所致的严重创伤，常伴有广泛软组织损伤或缺损，骨折粉碎严重，肌腱、神经、血管外露，甚至缺失，临床上治疗棘手。以往对于此类患者,特别是ⅢC型骨折常需截肢处理[1]。随着显微技术的提高，显微血管吻合与创伤修复技术结合，对许多软组织损伤、缺损或合并血管神经损伤者，通过一次或多次修复重建，可以使受损组织得到较好的恢复,从而使部分ⅢC型骨折的肢体得以保存。但对于保肢还是截肢，需要综合考虑患者伤情、年龄、远期功能及患者的心理承受能力[1-3]。Chung等[4]认为保肢的效费比优于截肢，Gopal等[5]也主张通过早期皮瓣移植修复软组织缺损来积极保肢，并认为保肢的结果优于截肢。而有报道[6-7]则认为ⅢB型早期截肢与保肢的远期疗效无显著差别，ⅢC型则截肢可能性非常大，且早期截肢的疗效明显优于保肢。选择保肢，可能面临多次手术，需要较多的医疗费支出，有患者最终因为严重的感染及其他严重并发症而不得不选择截肢；部分患者可能功能恢复欠佳，膝、踝关节功能障碍，行走受限；选择截肢，后期安装假肢，反而可能取得较好功能恢复，这主要取决于患者的态度，就诊医院的技术水平，以及医生对伤情的判断及经验。对于ⅢB型骨折，应积极保肢，而对于合并有足踝部严重损伤及肢体明显短缩、功能肌群毁损超过1/2者、以及足底感觉损伤的ⅢC型骨折，则应一期截肢[1-3]。骨折治疗方面，早期需给予有效固定。急诊清创的同时，根据骨折严重程度及软组织损伤情况，选择内固定或外固定支架固定。在此组病例中，对于创面污染严重、软组织损伤严重、估计难以一次清创干净或者不能区分组织是否已彻底坏死，或者修复后血管外露、骨折粉碎严重者，笔者选择外固定支架给予骨折处固定，其间若有较大骨块，用克氏针或螺钉进行固定，创面采用持续负压吸引技术，待多次清创，创面新鲜，肉芽组织生长良好，外露血管已被肉芽组织覆盖后，择期行游离背阔肌皮瓣移植修复。对于伤口污染较轻、骨折类型简单者，根据情况选择钢板或髓内钉行一期内固定。笔者认为，创面若能够经彻底清创达到清洁，骨折内固定并不会增加发生感染的风险，反而可以缩短疗程，减轻患者痛苦，有利于早期进行功能锻炼，有助于病情恢复及肢体功能的恢复。在早期清创时，应彻底清除污染坏死组织，坏死组织是细菌的良好培养基，是导致感染的重要原因。对脱套皮肤应打薄植皮，尽可能缩小、消灭创面。在创面修复时，应遵循能用局部转位皮瓣的就不做带蒂皮瓣，能做带蒂皮瓣的就不做游离皮瓣，应根据术者的熟悉程度选用皮瓣、肌皮瓣，同时要充分考虑修复后的外观及功能的恢复，且尽量避免利用下肢皮瓣修复，因为这样会增加护理难度，且影响术后早期功能锻炼。当无法用局部皮瓣修复时，宜采用游离皮瓣移植或交叉移植。后者手术时需牺牲健侧小腿主要血管，固定时间长，患者痛苦，并影响后期肢体功能恢复，主要用于患肢损伤严重无可以利用的受区血管。有报道[5]对部分损伤相对较轻的G3型骨折一期彻底清创后行骨折内固定或外固定并行游离皮瓣移植修复并获得较好的疗效，这样不仅能缩短疗程,减少患者的痛苦,还能避免长期骨外露导致的骨坏死、骨感染，促进骨折早期愈合，提高修复效果,及早让伤肢恢复功能,使患者重新获得生活和工作能力。但是这需要术者有丰富的经验，对伤情作出准确判断，以及精湛的显微外科技术。另外,术后对皮瓣和病情的严密观察,及时处理血管危象和严格的抗感染及扩血管等对皮瓣的成活亦很重要,对此目前均无异议。

2游离背阔肌皮瓣移植治疗GustiloⅢB和ⅢC型胫腓骨骨折骨外露的优势

对于肢体较大范围的软组织缺损伴骨骼和(或)血管、神经、肌腱外露，如果不能用临近部位的软组织覆盖修复，则通常需要游离组织瓣移植修复，其中股前外侧皮瓣因为其血管蒂解剖恒定、皮瓣切取范围大、厚薄适中受到亲睐。笔者之所以采用游离背阔肌皮瓣移植修复Ⅲ度开放性骨折骨外露，是因为相对于股前外侧皮瓣，背阔肌皮瓣具有如下优势：首先，肌皮瓣具有较好的抗感染作用。由于肌皮瓣血液循环丰富，肌肉对炎性组织的吸收作用强，抗感染作用明显优于皮瓣，且可显著改善损伤局部的血循环，纠正组织缺血缺氧的状态，减轻创伤局部的组织损伤，促进组织的修复。其次，有利于严重创伤局部血供的恢复重建及骨折的愈合。GustiloⅢB和ⅢC型胫骨骨折局部软组织损伤严重，骨折部位血供破坏严重，髓腔内的血液循环亦遭到破坏，骨折愈合缺乏足够的血液供应，骨折愈合明显滞后甚至不愈合，且缺乏血供的骨折端极易发生感染，形成骨髓炎。应用背阔肌皮瓣移植，血液循环丰富的肌皮瓣覆盖创面可以促使大量的新生血管生成，为骨折局部提供充足的血液供应，有利于骨折的愈合。另外，可以采用“T”形动脉蒂重建损伤肢体远端血供[8]。肩胛下动脉与胸背动脉、旋肩胛动脉血管解剖恒定，操作方便，可以利用T形动脉蒂移植嵌于缺损动脉两断端之间，重建肢体远端血供，对肢体远端血供的恢复具有重要作用。特别是对于位于小腿下端的ⅢC型损伤，采用T型动脉蒂重建远端循环具有重要意义。

3手术注意事项

对于GustiloⅢB和ⅢC型胫腓骨骨折的保肢治疗，笔者有以下体会： (1) GustiloⅢB和ⅢC型胫骨骨折患者，往往合并有其他部位损伤，早期病情的评估至关重要。首先抢救严重危及患者生命的损伤，纠正休克状态，对下肢损伤的手术应简单有效。部分年龄较大的ⅢC型骨折，经评估后，若一般情况差，合并心肺功能不全，则应当机立断，尽早行截肢术。(2) 术中清创应彻底，对于坏死组织及异物应彻底清除，不要因为担心清除组织过多而影响肢体功能，相反残留的坏死组织只会增加创面感染的风险。(3) 部分ⅢC型骨折行血管修复后因软组织缺损较多，修复后的血管外露于创面表面，不主张直接使用VSD贴附于血管表面，因为持续的负压直接作用于血管会影响血流甚至导致血管栓塞。笔者的经验是局部肌瓣、肌

筋膜瓣皮瓣转位覆盖外露血管，然后在其上面覆盖VSD，并适当降低吸引压力，改持续吸引为间断吸引，每30min一次，每次10～15min。(4) 皮瓣移植前行患肢血管造影。笔者认为血管造影是术前准备的一项重要内容，其有助于帮助手术者了解伤肢血管损伤情况，选择手术方案。(5) “T”形动脉蒂背阔肌皮瓣移植可以同时修复损伤的肢体远端血供[8]。对于造影显示断端循环损伤严重、肢体远端循环较健侧明显减少者，笔者选择利用肩胛下动脉与胸背动脉、旋肩胛动脉为T形动脉蒂的游离背阔肌皮瓣移植同时修复缺损的动、静脉，有利于促进创伤的修复和远端肢体的血液供给。(6) 对于缺损较大者，在切取肌皮瓣时，可以将肌瓣切取大一些，以利于覆盖创面；皮瓣则切取范围小一些，有利于供区直接缝合，在背阔肌表面皮肤缺损部位行中厚皮片植皮。(7) 对于合并严重肢体远端软组织损伤，保肢难度大且预计功能差者，要和患者及家属充分沟通，截肢后安放假肢功能优于保肢且可节省大量医疗费用，避免医疗资源的浪费。(8) 对于皮瓣臃肿，影响日常生活和外观，主张给予皮瓣修整术，以3个月至半年为宜，修整应分期进行。

应用VSD序贯游离背阔肌皮瓣移植治疗GustiloⅢB和ⅢC型胫骨骨折骨外露，能有效控制感染，消除创面，减少骨髓炎的发生，促进骨折的愈合，避免二期截肢，是治疗GustiloⅢB和ⅢC型胫骨骨折骨外露的一种较好的选择。

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[4] Chung KC,Saddawi-Konefka D,Haase SC,et al.A cost-utility analysis of amputation versus salvage for GustiloⅢB andⅢC open tibial fractures[J].Plast Reconstr Surg,2009,124(6):1965-1973.

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(本文编辑： 郭卫)

Sequential therapy of VSD and free latissimus dorsi flap for treatment of severe open tibiofibular fractures with bone exposure

LIUJia-guo,LIUYing-song,LUOBin,ZHAOMeng,XUESheng-kang,YANYong-xiang,XIONGWei

(Department of Orthopaedic Trauma,Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan442000,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the surgical technique and clinical significance of the sequential therapy of vacuum sealing drainage(VSD) and free latissimus dorsi flap in the treatment of severe open fractures of tibia and fibula with bone exposure. MethodsFrom Feb.2002 to Jun.2012,19 cases of Gustilo ⅢB and ⅢC open fracture in tibia and fibula, which included large soft-tissue defects and bone exposure,were treated with the sequential therapy of VSD and free latissimus dorsi flap transplantation,including 13 males and 6 females with an average age of 37.3(17-68) years. Among the patients,11 cases were Gustilo IIIB and 8 cases were Gustilo ⅢC. The bone exposure area varied from 16cm×13cm to 25cm×17cm. All patients were radically debrided first,treated with the sequential therapy of VSD and anti-infective therapy. After the wound was clean without infection,free latissimus dorsi flap transplantation was conducted for open fractures of tibia and fibula with bone exposure. ResultsAll 19 patents were followed up for 12 to 36 months (average,22 months). The flaps survived in all 19 patients and no infection and vascular crisis happened,except 2 cases got distal flap tip necrosis,and healed after debridement and skin graft. Among the patients,13 patients achieved bone healing after 8-21 months;4 patients with tibiar bone defect were treated by autogenous iliac crest bone graft and replaced with plate fixation at 3 months after surgery,and achieved bone healing after 9-14 months; at 3 to 6 months after operation,2 patients with tibial fractures were confirmed bone loss,bone atrophy and without callus formation by X-ray,and they were treated by autogenous iliac crest bone graft and plate fixation at 6 months after surgery,and achieved bone healing after 10-13 months. Five patients received a second flap repair and significanlly improved with good appearances. Five patients with flap implantation combined with nerve anastomosis had different degrees of nerve function recovery after surgery. All patients achieved normal knee function, 6 patients with tibialis anterior muscle injury had limited ankle dorsi flexion after surgery. ConclusionSequential therapy of VSD and free latissimus dorsi flap transplantation can get good clinical results for the treatment of Gustilo ⅢB and ⅢC open tibiofibular fractures with bone exposure.

【Key words】tibiofibular fracture; latissimus dorsi； flap; bone exposure； vacuum sealing drainage

(收稿日期：2014-09-12； 修回日期： 2015-01-04)

【中图分类号】R 683.42

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.005

文章编号：1009-4237(2016)02-0078-04

作者单位： 442000 湖北，十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)创伤骨科