为何剧烈癌痛禁用老药杜冷丁？

陆基宗

提起杜冷丁，不少人都知道曾是晚期癌症患者止痛的老药。据了解，目前中国大多数省的卫生部门已明令禁止疼痛门诊开具杜冷丁。

疼痛，是晚期癌症最常见的症状。多数癌症患者的最大痛苦，并非是死亡的威胁，而是令人难熬的、焚心煮骨般的疼痛。癌症疼痛的特点是持续时间长，并且进行性加剧（即随着疾病的发展，疼痛越来越剧烈）。有的癌痛病人到晚期，发展成异常刻骨铭心的痛苦，痛不欲生，为此而自杀的病人也是大有人在。

怎样最大限度地减轻病人的痛苦，如何正确使用止痛药物，是大家普遍关心的问题。

▲阿片类镇痛原理及历史沿革

阿片类镇痛原理：阿片类药物能抑制痛觉在中枢神经系统内的传导，提高“痛阈”，从而达到镇痛作用。陆续应用于癌痛治疗的阿片类药物有多种，当前临床常见的有吗啡、芬太尼、杜冷丁、二氢埃托啡、可待因和羟考酮、美沙酮和丁丙诺啡等。

国外大量临床资料表明：中晚期的重度癌痛患者都可使用强效阿片类药物治疗。大部分慢性疼痛病人使用强阿片类药物后，症状可得到明显缓解。特别是强阿片类“无天花板效应”，对极度疼痛的癌痛患者可加大剂量，而不受药典“极量”的限制——如此可极大地提高癌症晚期病人的生活质量。

▲为何治疗剧烈癌痛禁用杜冷丁在癌痛治疗领域，人工合成的强阿片类药杜冷丁也曾名噪一时。多年前受认识和治疗手段的限制，杜冷丁（哌替啶）被广泛应用于临床。几十年来国内外临床研究和实践证明，一是杜冷丁镇痛效能低（止痛作用仅为吗啡的1/10），一次止痛时间短（仅2～3小时）；二是长期使用易于“成瘾”；三是在体内代谢物毒性大。其代谢物为去甲哌替啶，它对中枢神经有较强的毒性刺激，且在体内半衰期特别长，故持续使用杜冷丁不仅不会增加止痛效果，反而会使去甲哌替啶在体内大量“蓄积”而致“蓄积中毒”，严重刺激中枢神经系统，使患者出现谵妄、震颤、神志不清、惊厥和癫痫发作等精神异常（此即其易于“成瘾”的主要原因），及呼吸困难等，特别是对肝肾功能不全者，其毒副反应更大。故卫生部已于1996年就专门发文，规定在重度癌痛治疗中禁用杜冷丁（只可用于短时的急性疼痛的止痛治疗）。此外，杜冷丁口服生物利用度差，不宜口服，须采用肌肉注射。故杜冷丁不宜用于癌痛等剧烈疼痛的治疗。

药理学认为：目前国际上衡量一个国家镇痛水平高低的指标，即是吗啡和杜冷丁的使用比例。

▲晚期癌症病人如何止痛

疼痛是人体的一种保护性反应，当机体受到伤害或发生疾病时，由此产生的疼痛会使患者特别警觉，积极求治，避免器官或组织发生进一步的损害。在肿瘤患者中疼痛是常见的症状之一，特别是晚期肿瘤有可能被活活疼死，必须积极治疗。

几十年来，我国由于对麻醉药品的严格限制和认识上的种种原因，即使对癌症晚期疼痛，也是严格限制药量，使用药量严重不足，从而使许多癌症患者饱受食不甘味、夜难成眠的疼痛的煎熬。

针对癌痛的治疗，世界卫生组织于上世纪六十年代制定了癌痛的“三阶梯治疗法”，将强阿片类的吗啡推荐为治疗重度癌痛治疗的“金标准”药物，我国也于上世纪八十年代初正式推广。

第一阶梯为解热镇痛药，其代表药物为阿司匹林，替代药物有消炎痛、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、布洛芬、双氯芬酸（扶他林）等。还可作第二三阶梯药物的辅助用药。而此类药物多有胃肠不良反应（如胃溃疡、胃出血等），且剂量增加其毒性也加重，故应几类药物“交替使用”，可明显减轻副作用。

第二阶梯药物为弱阿片类镇痛药，代表药物为可待因，替代药物有强痛定、羟考酮、曲马多、痛力克和右丙氧芬等，主要适用于第一阶梯用药后仍有疼痛者。从药理学分析，此类药可与解热镇痛药或联合使用或交替使用，也可组成复方制剂（如氨芬待因、安度芬、丙氧胺酚等），可单独或“交替使用”于中度疼痛的止痛，以减少副作用和成瘾性。

第三阶梯用药为强效阿片类镇痛药，代表药物为吗啡及其缓释片美菲康、美施康定等，替代药物有氢吗啡酮、羟吗啡酮、美沙酮、二氢埃托啡、芬太尼贴剂和丁丙诺啡等。这类药物主要适用于重度疼痛者。

“三阶梯止痛疗法”是镇痛药临床应用中应遵循的重要原则，它符合科学的合理用药基本要求。由于强调从非阿片类用起，逐渐升级，不仅增加了用药的选择机会，可供选择的药物多，可适用于各种癌症、各种疼痛的患者，又可“联合使用”、“交替使用”、“交叉使用”，以最大限度地减少药物“成瘾性”和副作用。

医药界多年来也一直在探索消除癌痛的有效方法。然而，除轻中度疼痛效果尚可外，重度疼痛仍然缺乏行之有效的办法。癌症病人对癌症疼痛，不必怕“成瘾”而强忍疼痛，而应向医护人员要求及时止痛，特别是“按时用药”止痛。因为强忍疼痛，是不人道的一种表现。

现在临床上大多使用缓释剂和控释剂，作用时间长，药效稳定，止痛效果好，应在未产生疼痛前就及时用药，即“按时用药”止痛。如在出现疼痛时再服药，便会有一段时间因达不到“起效浓度”而无法起到预期的止痛效果，使得疼痛控制不好。

癌症止痛药是要长期使用的，故病人也要学会必要的药物管理知识。药品管理应当掌握两个基本原则：（1）保证病人镇痛药的需求，做到正确和充分地应用，包括成瘾性止痛药（即麻醉药品）；（2）保证安全管理，禁止滥用麻醉药品和其他类止痛药物。尽量不用杜冷丁和二氢埃托啡。