耳内镜辅助治疗难治性鼻出血的临床观察

李　涛，赵庚雷，樊　利，任全伟，蒋路云

(1.成都中医药大学附属医院耳鼻咽喉科，成都 610072；2.成都中医药大学临床医学院，成都 610072)



耳内镜辅助治疗难治性鼻出血的临床观察

李涛1，赵庚雷2，樊利2，任全伟2，蒋路云1

(1.成都中医药大学附属医院耳鼻咽喉科，成都 610072；2.成都中医药大学临床医学院，成都 610072)

目的观察耳内镜下电凝止血结合鼻腔微填塞治疗难治性鼻出血的临床疗效。方法对72例难治性鼻出血患者予以耳内镜下查找出血点，对出血点进行电凝止血，止血后予以浸有贝复济的明胶海绵进行微填塞，同时予以膨胀海绵进行加固填塞，对患者的出血部位及疗效进行回顾性分析。结果耳内镜下1次性电凝、微填塞治疗成功69例(95.83%)，2次治疗成功3例。 结论耳内镜下电凝止血结合鼻腔微填塞治疗难治性鼻出血有效降低鼻出血复发概率。

鼻出血；耳内镜检查；电凝止血；鼻腔填塞

难治性鼻出血也称为顽固性鼻出血[1]，是指常规鼻内镜检查未发现出血点，经规范的鼻腔填塞(前鼻孔或后鼻孔)仍未能控制的鼻出血[2]。难治性鼻出血病情凶险且难以准确找到出血点，至今仍是耳鼻咽喉科难治病症之一。常规止血包括前鼻孔填塞、后鼻孔填塞、颈外动脉结扎等方法，不仅创伤较大，同时也给患者带来极大的痛苦。作者对72例难治性鼻出血患者采取耳内镜下电凝止血结合鼻腔微填塞进行治疗，取得良好疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料将2009年12月至2014年6月就诊于成都中医药大学附属医院的72例单纯难治性鼻出血患者纳入观察，并排除因严重血液疾病及肝、肾功能异常而导致鼻出血的患者。其中男49例，女23例，年龄16～85岁；58例患者为单侧鼻出血，14例为双侧鼻出血。所有患者入院前均接受过规范的前鼻孔或后鼻孔填塞，其中前鼻孔填塞55例，后鼻孔填塞17例。

1.2方法

1.2.1清理鼻腔患者仰卧位，耳内镜下用吸引管吸出鼻腔及鼻咽部残留血凝块、血性分泌物及填塞物。

1.2.2出血部位查找用浸有1%丁卡因胶浆的肾上腺素棉片收缩鼻腔。注意对中、下鼻道及嗅裂区进行检查，并根据棉片血染情况大致判断出血部位。内镜下发现如下特征性出血点：(1)正处于出血状态者可见下鼻道穹隆顶部中后1/3交界区域观察到点滴样或喷射状出血，嗅裂鼻中隔部瀑布状出血，中鼻道后上部滴水状或线状出血。(2)既往反复出血量多者可见出血点为一明显突起，表面欠光滑，突起随动脉搏动呈“灯塔征”。

1.2.3电凝止血耳内镜下发现确切出血点后，以双极电凝处理出血点，治疗时间为2～3 s，使组织凝固即可。如遇出血部位隐匿，器械无法到达时，可用鼻中隔剥离子将中、下鼻甲骨折移位，扩大操作空间。出血汹涌无法看清出血点者，先以棉片压迫，沿出血方向边吸引边撤棉片。若发现动脉性出血点，先在出血血管周围环形烧灼，最后再处理血管断端。对未发现确切出血点者，可直接在后鼻孔上方1.0～1.5 cm(蝶腭动脉)处电凝。

1.2.4鼻腔微填塞止血彻底后将浸有贝复济(重组牛碱性成纤维细胞因子)的2～3条明胶海绵紧贴出血点进行叠瓦状按压填塞，并将其吸干、压紧,必要时还可使用1/4根膨胀海绵进行加固填塞，膨胀海绵填塞48 h后取出。

1.3疗效评定标准随访1～2个月同一部位无复发鼻出血为治愈[3]。

2　结　　果

72例患者下鼻道穹隆部出血33例(45.83)，嗅裂鼻中隔部出血25例(34.72%)，中鼻道后上部12例(16.67%)，出血部位不明2例(2.78%)。69例(95.83%)经过1次治疗成功；3例经2次治疗成功，其中1例为嗅裂鼻中隔部出血，2例下鼻道穹隆部出血。随访1～2个月，所有患者均治愈。

3　讨　　论

难治性鼻出血病情凶险且难以准确找到出血点，至今仍是耳鼻咽喉科难治病症之一[4-6]。常规鼻内镜下电凝止血有较大局限性[7]，对于隐蔽部位的出血，因电凝器械不能弯曲，故有时很难止血。另外，对出血汹涌的患者，内镜镜头容易被血污染，以至影响视野及止血效果。下鼻道顶部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部，由于鼻腔视野狭窄，加之该类部位出血点多被中、下鼻甲所遮挡，位置隐蔽、深在，若同时合并鼻中隔不规则偏曲、中鼻甲反折、泡状中鼻甲、下鼻甲肥大等情况会进一步增加查找出血点的难度[8]。因此常规应用鼻内镜技术寻找出血部位时，常需将中、下鼻甲作相应的骨折移位或明显鼻中隔偏曲者进行鼻中隔矫正，才能明确出血点。针对难治性鼻出血好发于鼻道顶、嗅裂等狭小区域现状，作者常规应用耳内镜进行鼻腔镜检，耳内窥镜直径为1.9 mm(鼻内窥镜直径为4 mm)，在电凝止血时可降低器械协同操作时因空间不足而产生的操作难度，也可减少因中、下鼻甲骨折移位而给患者造成的二次损伤。此外，正确有效的填塞方法可有效降低因填塞物松动、脱落而导致出血复发的概率。作者以重组牛碱性成纤维细胞生长因子浸润明胶海绵，并将明胶海绵叠瓦状按压填塞，以促进黏膜上皮组织的修复，避免坏死组织过早脱落导致的二次出血风险。对于中、下鼻道顶因动脉破裂而造成大量出血者，同时配合膨胀海绵进行加固填塞，膨胀海绵表面浸以庆大霉素后可有效增加填塞压力，起到良好的固定作用，不会因分泌物增多或咳嗽、喷嚏等因素造成填塞物脱落。耳内镜检查可深入探查鼻腔隐蔽部位出血点，在耳内镜下行电凝止血配合鼻腔微填塞，安全有效且创伤小[9-10]，值得临床推广。

[1]王惠亭,桑建中,张国正.鼻内镜下双极电凝治疗顽固性鼻出血[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(8):694-695.

[2]Snow JB,Wackym PA,Ballenger JJ.Ballenger′s Otorhinolaryngology；Head and Neck Surgery[M].Beijing:People′s Medical Publishing House,2009:553.

[3]朱广宇，徐明忠.鼻内镜下局部定位灼烧治疗鼻出血的疗效评价[J].中国医药指南,2015,13(1):165.

[4]Reaven D,Kharsch M,Pettineo C,et al.Management of posterior epistaxis[J].Acad Emerg Med,2008,15(6):585.

[5]Judd O.Novel method for safe cauterisation of posterior epistaxis[J].J Laryngol Otol,2009,123(8):910-911.

[6]Ginat DT,Moonis G.Case 217:sinonasal organized hematoma[J].Radiology,2015,275(2):613-616.

[7]刘建设,钟刚,王彦君.鼻内镜下治疗难治性鼻出血163例回顾性分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,11(6):590-592.

[8]刘志标,刘收厚,汤晨,等.难治性鼻出血的鼻内窥镜治疗[J].海南医学,2013,24(5):723-724.

[9]王俊国,钱晓云,王涵东,等.鼻内镜下电凝结合微填塞治疗难治性鼻出血[J].现代生物医学进展,2015,35(20):6896-6899.

[10]刘刚,邓雅玲,杨海刚,等.鼻内镜下激光、微波和电凝治疗顽固性鼻出血有效性的随机对照试验[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2014,21(1):34-37.

李涛(1963-)，副主任医师，本科，主要从事耳鼻喉头颈外科的临床研究。

·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.034

R765.9

B

1671-8348(2016)22-3120-02

2016-02-08

2016-04-15)