外侧髌旁切口膝关节半伸直位关节外髓内钉技术治疗胫骨干骨折的临床疗效分析

李国强，李任增，张永飞，王　军，李逸群



·短篇论著·

外侧髌旁切口膝关节半伸直位关节外髓内钉技术治疗胫骨干骨折的临床疗效分析

李国强，李任增，张永飞，王军，李逸群

【摘要】目的探讨分析外侧髌旁切口膝关节半伸直位关节外髓内钉技术治疗胫骨干骨折的临床疗效。方法笔者回顾性分析2012年6月～2013年9月收治的胫骨干骨折患者24例，男性15例，女性9例；年龄17～63岁，平均40岁。其中胫骨上1/4骨折17例，胫骨干骨折合并髌骨前皮肤软组织挫伤7例；均符合髓内钉固定治疗。24例患者均采取经外侧髌腱旁入路，关节外髓内钉植入技术，并得到了12个月以上的随访。随访期间，采用视觉模拟评分法(VAS)，客观的活动度评分和功能障碍评分来反映膝前痛程度、关节的活动度。结果7例胫骨干骨折合并髌骨前皮肤软组织挫伤的患者由于采用了髌旁外侧切口，切口均良好愈合。所有24例患者在术后3～6周的随访期间，80.16%的患者有膝前疼痛；但术后3个月的随访显示79.6%的患者膝前疼痛均消失，膝关节的屈伸功能及活动度均较满意。根据VAS评分及活动度评分，优15例，良7例，差2例，总优良率为91.66%。各年龄阶段无明显差异。结论外侧髌旁切口膝关节半伸直位关节外髓内钉技术，尤其对于合并髌骨前皮肤软组织挫伤者，可以大大减少切口感染及皮肤坏死的概率，而且手术复位操作简便，影像学透视优势明显。术后膝关节膝前痛的发生率低，关节功能恢复良好，尤其适用于胫骨上1/4骨折及胫骨干骨折合并髌骨前皮肤软组织挫伤的患者。

【关键词】胫骨干骨折； 髌旁切口； 膝关节； 髓内钉

胫骨的解剖学特点决定了胫骨经常遭受损伤而骨折，而且胫骨全长的1/3位于皮下，血液循环较差，骨折后容易影响血供[1]，局部皮肤软组织条件差，常常出现皮肤坏死及感染。采用非手术治疗胫骨干骨折经常出现骨折旋转畸形，而采用髓内钉固定可明显减少此类并发症。而且髓内固定治疗优于钢板内固定，出现皮肤坏死及感染的概率明显减少。髓内钉固定被认为是治疗胫骨干骨折的理想选择。但对于一些胫骨骨折合并髌骨前皮肤软组织挫伤者、无法行髌前入路者、胫骨的上1/4骨折复位困难者，临床上常采用钢板内固定，术后时常出现皮肤坏死及感染的并发症。笔者通过采用外侧髌旁切口膝关节半伸直位关节外髓内钉技术进行治疗，取得了满意的临床效果，报告如下。

临床资料

1一般资料

笔者回顾分析2012年6月～2013年9月收治的胫骨干骨折患者24例，男性15例，女性9例；年龄17～63岁，平均40岁。其中胫骨上1/4骨折17例，胫骨干骨折合并髌骨前皮肤软组织挫伤7例；均符合髓内钉固定治疗，24例患者均采取经外侧髌腱旁入路，关节外髓内钉植入技术。

2手术方法

麻醉成功后患者取仰卧位在可透X线的手术床上。患侧肢体下方垫长垫，抬高患肢，保持髌骨朝向正前方，髋关节屈曲30°，膝关节屈曲15°左右。胫骨轴线和地面基本平行。C型臂X线机置于对侧，球管透视方向和胫骨垂直或平行。常规用吉尔碘消毒，逐层铺单。伤口及创面使用无菌敷贴覆盖。以膝外侧髌骨旁皮肤做切口，切口长6cm，切开手术皮肤时不要损伤髌骨外侧支持带，分离髌骨支持带和周围软组织，抬高髌骨支持带，使其和下层的滑膜组织分离，注意分离髌骨支持带和周围软组织时在髌骨上保留2～3mm软组织，以方便后面的手术切口关闭。使用1枚引导针，沿髌骨和滑膜表面放置至胫骨平台间棘外侧缘，髌韧带牵向内侧，显露胫骨平台前方，使用开口器开口，开口点位于胫骨平台间棘外侧缘，然后使用髓腔锉依次扩大髓腔，到达骨折断端时，闭合复位或者行小腿前外侧切口，显露骨折断端，先牵引复位，使髓腔锉通过骨折线，然后插入髓内钉主钉，安装定位杆和瞄准器，上下骨折两端各锁定2枚螺钉固定，C型臂X线机透视下见骨折复位满意，活动后膝关节无异常。术中无任何副损伤，冲洗伤口,充分止血，清点器械敷料无误后，依层次关闭切口，无菌敷料覆盖伤口,包扎后安全返回病房。

3评价标准

随访期间，采用视觉模拟评分法(VAS)、活动度评分和功能障碍评分来反映膝前痛程度、关节的活动度,功能结果用一系列常规的日常动作来评价。

结果

所有病例均获得12个月以上的随访。7例胫骨干骨折合并髌骨前皮肤软组织挫伤的患者，由于采用了髌旁外侧切口，切口均良好愈合。所有患者在术后3～6周的随访期间，通过对术后关节活动度和下跪时的疼痛等级评分，80.16%的患者有膝前疼痛。但术后3个月后的随访显示79.6%的患者膝前疼痛均消失，膝关节的屈伸功能及活动度均较满意。对患者在下蹲、上下楼梯、久站和行走时的疼痛评分分析。根据VAS评分及活动度评分，优15例，良7例，差2例；优良率91.66%。各年龄阶段患者无明显差异。

讨论

目前标准的胫骨髓内钉技术通常极度屈曲膝关节(120°～130°)，该手术方式由Kuntscher在1940年首先应用[2]，尽管胫骨髓内钉技术目前应用已经较为成熟，但其仍存在挑战。传统髓内钉技术对胫骨近端1/4的骨折，在置钉时膝关节极度屈曲，手术过程中很难维持骨折的复位并保持较好的胫骨对线角度，主要原因是伸膝装置、腓肠肌、腘绳肌等共同作用导致尖端前内翻畸形。而采用伸膝位进行置钉可以有效避免上述问题，对于一些合并髌前软组织损伤的患者，无法进行髌前入路切口的患者也无法采用标准的胫骨髓内钉技术。而且胫骨髓内钉采取髌前入路术后部分患者在屈膝关节时出现持续的疼痛，严重影响了术后疗效。采取膝关节半伸直位胫骨髓内钉技术可以有效地降低出现髌前疼痛的发生率。目前膝关节半伸直位的手术入路较多[3]，包括外侧或内侧膝关节切开术、髌上髓内钉插入、关节外髌旁入路等。笔者采取髌旁外侧关节外入路，手术中及术后分析，该入路不进入关节，无需损伤髌韧带；髌骨旁入路，手术对髌股关节的压力显著减少，患者出现髌前疼痛发生率极小，操作相对简单，相对于其他入路，优势明显。

膝关节半伸直位胫骨髓内钉技术具有明显的影像学优势[4]。传统胫骨髓内钉置入技术在行术中C型臂X线机透视时因角度的关系需要对C型臂机进行不断的调整，当胫骨长度>40cm时胫骨近端通常很难在X线片上显示。此外，在调整C型臂机的过程中容易撞击到导向针等，导致位置丢失或骨折复位丢失。在半伸直位中，患肢处于髋关节屈曲30°，膝关节屈曲15°位置，胫骨与地面平行，此时进行胫骨的正侧位透视时更为方便和实用。膝关节屈曲置钉时，可以获得满意的透视位置。

膝关节伸直位胫骨髓内钉技术是一个相对较新的手术方式，因此临床医生对其应用存在一定的疑问。对髌骨外侧手术入路，有临床医生担心对髌骨外侧支持带的医源性损伤可能导致髌骨半脱位情况发生[5]；而笔者通过对所有患者的随访，均未发现有半脱位情况的发生。有国外学者研究发现，膝关节外半伸膝位髓内钉治疗胫骨骨折术后患肢的功能恢复效果接近正常人群。因此大部分胫骨骨折均可以通过半伸膝位置入胫骨髓内钉进行治疗。

参考文献：

[1] 王武超.三种胫骨交锁髓内钉近端人路的比较及改进[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(8):558-559.

[2] 曾庆敏，丁磊，张键，等.交锁髓内钉治疗胫骨近端骨折26例分析[J].中国临床医学杂志,2008,15(4):545-546.

[3] Tielinen L,Lindahl JE,Tukiainen EJ.Acute unreamed intramedullary nailing and soft tissue reconstruction with muscle flaps for the treatment of severe open tibial shaft fractures[J].Injury,2007,38(8):906-912.

[4] Kubiak EN,Camuso MR,Barei DP,et al.Operative treatment of ipsilateral noncontiguous unicondylar tibial plateau and shaft fractures: combining plates and nails[J].J Orthop Trauma,2008,22(8):560-565.

[5] Kubiak EN,Widmer BJ,Horwitz DS.Extra-articular technique for semiextended tibial nailing[J].J Orthop Trauma,2010,24(11):704-708.

(本文编辑： 黄利萍)

Lateral parapatellar incision in half straight position with intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fractures

LIGuo-qiang,LIRen-zeng,ZHANGYong-fei,WANGJun,LIYi-qun

(Department of Orthopedics,Third People’s of Anyang,Anyang455000,China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the clinical effect of lateral parapatellar incision in half straight position with intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fractures. Methods Twenty-four cases (15 males,9 females,aged 17-63 years,average 40 years) of tibial shaft fractures were treated in our hospital from Jun.2012 to Sep.2013. Fractures of upper 1/4 tibia occurred in 17 cases,tibial fracture combined with patellar soft tissue contusion in 7 cases. All cases were suited for the fixation of intramedullary nail. All the 24 cases were treated by lateral parapatellar incision in half straight position with intramedullary nail and followed up for more than 12 months. During the follow-up period,the visual analogue scale (VAS),activity score and disability score were used to evaluate the degree of anterior knee pain,and the degree of activity of the joints. ResultsIncisions in the 7 patients with tibial shaft fracture combined with patellar soft tissue contusion recovered well. Of the 24 patients,80.16% patients suffered anterior knee pain in the follow-up of 3 to 6 weeks after operation. But after 3 months of operation,follow-ups showed that knee pain in 79.6% of these patients disappeared and knee flexion and activity were satisfied. According to VAS and activity score,15 cases were excellent,7 cases were good,2 cases were poor. The total excellent and good rate was 91.66%. There was no obvious difference in age. ConclusionLateral parapatellar incision in half straight position with intramedullary nail in the treatment of tibial shaft fractures,especially for cases combined with skin and soft tissue contusion,can greatly reduce the risk of wound infection and skin necrosis. Besides,the reduction process is simple with obvious advantages of X-ray imaging. The incidence of anterior knee pain of knee joint is low and the recovery of joint function is good, especially for patients with tibial shaft fractures and tibial shaft fractures combined with soft tissue contusion in the anterior tibial skin.

【Key words】tibial shaft fracture; parapatellar incision; knee joint; intramedullary nail

(收稿日期：2014-11-01； 修回日期： 2015-06-30)

【中图分类号】R 683.42

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.02.011

文章编号：1009-4237(2016)02-0103-02