气管狭窄的外科治疗策略探讨

宋永祥,徐　刚,梁贵友,刘达兴,李　剑,陈　成,瞿文栋

(遵义医学院附属医院胸心外科，贵州遵义 563000)



·经验交流·

气管狭窄的外科治疗策略探讨

宋永祥,徐刚△,梁贵友,刘达兴,李剑,陈成,瞿文栋

(遵义医学院附属医院胸心外科，贵州遵义 563000)

目的探讨不同麻醉、手术方法对不同部位、不同原因引起的严重气管狭窄治疗效果。 方法回顾13例气管狭窄患者例行手术治疗情况。结果13例患者完成狭窄段气管切除及重建，术后无复发。1例非特异性炎症狭窄患者3个月后再次狭窄，行永久气管造口。其余病例患者恢复良好。结论气管狭窄段切除、端端吻合重建结合合适的麻醉及手术方法是一种安全、有效的气管狭窄治疗措施。

气管狭窄；气管切除术；端端吻合重建；治疗策略

气管狭窄常常导致呼吸困难极大影响了患者的生活质量水平，严重时甚至会危及患者生命[1]。临床上通过外科手术治疗气管狭窄是最直接有效的治疗手段[2-4]。常用的有气管狭窄段袖切端端吻合术[5]、气管切开造口术[6]、T型硅胶管置入术[7]等。迄今为止，气管切开造口术和气管狭窄段袖切端端吻合术的手术效果都比较良好且并发症及病死率低而被临床医生广泛采用[8-9]。本研究通过回顾性分析本院收治的13例气管狭窄患者采用气管狭窄段袖切端端吻合术在治疗不同部位不同原因造成的气管狭窄中的疗效来探讨气管狭窄的外科治疗策略，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本院2008年6月至2014年1月收治的13例，其中男9例，女4例，年龄17～65岁，平均年龄43.5岁。所有患者具有咳嗽和不同程度的呼吸困难，术前均行颈部及胸部增强CT或者三维重建明确气管病变部位、长度及狭窄程度。其中有8例是创伤性气管狭窄，包括7例气管切开术后继发性狭窄和1例原发气管损伤所致气管狭窄。5例是肿瘤相关性气管狭窄，包括3例原发性气管恶性肿瘤，2例慢性非特异性炎性病变。

1.2

1.2.1手术方法所有患者术前均经CT或三维重建明确狭窄部位，非创伤性狭窄经纤维支气管镜活检。评估手术可能性及手术方案，对于恶性肿瘤患者术后转移肿瘤科行综合治疗。10例采用常规麻醉诱导，纤维支气管镜检查确认狭窄段位置，并引导气管插管于病变上方，维持呼吸和麻醉。术中逐层分离并充分游离气管狭窄段(近端及远端均超出狭窄段2个气管环)，注意保护喉返神经及喉上神经，环形切除病变部位气管及肿瘤，近端及远端均超出变部位(肿瘤病变需超出两个气管环，术中冰冻切片残端无肿瘤侵及)，并行气管端端吻合重建气管。胸骨上切迹处正常气管行气管切开术。术后缝合下颌角皮肤与胸部皮肤，使头部屈曲以保证吻合口无张力。3例患者因狭窄较重，呼吸极度困难，无法耐受麻醉诱导插管，采用局部麻醉下股动静脉插管建立体外循环后，再行气管插管后予手术治疗。术后清醒后再拔除气管插管。

1.2.2观察指标记录患者术前呼吸困难、声嘶、意识障碍比率，临床肺部感染(CPIS)评分、手术时间、手术出血量、术后呼吸机使用时间、ICU监护时间、抗生素使用时间、术后住院时间，以及术后ARDS、吻合口瘘等并发症发生率。

2　结　果

全组13例患者气管狭窄段均完整切除，无围术期死亡病例。手术时间为(122±51)min，出血量为(72±37)mL，切除长度为(2.8±0.9)cm，呼吸机辅助时间：11例清醒后直接拔管，1例24 h，1例48 h；ICU监护时间为20～44 h，平均31 h；抗生素使用时间2～11 d，平均5.5 d，术后住院时间7～15 d，平均11.5 d；术后肺部感染2例，切口感染1例，经抗感染及切口换药后好转；全部患者术后早期均无吻合口瘘及吻合口狭窄出现，8例创伤性气管狭窄无复发，1例非特异性炎症狭窄患者3个月后再次狭窄，行永久气管造口。

3　讨　论

临床上常见的气管狭窄原因有气管插管后狭窄、外伤性狭窄及气管肿瘤导致的气管狭窄。对于外科治疗气管狭窄而言，自1886年 Kuster实施第1例气管切除手术以来，气管切除后端端吻合重建经历了很大的发展和改良从而成为现阶段临床报道手术效果良好的手术方法[10]。

经过长期的临床经验得出：造成气管狭窄的病因很多，治疗的方法也多种多样,气管切除后端端吻合术在长期的临床实践中一直符合“解除气管梗阻，缓解呼吸困难”的治疗原则而被广泛采用。对于气管切除后端端吻合术而言，气管切除的安全长度是手术的关键。大量的资料显示气管最大可切除长度可超过气管总长度的1/2，但总长度不宜超过6 cm。也有研究表明4 cm是一个安全可行的切除长度。本组病例中气管切除长度均不足4 cm，术后患者恢复良好与其他研究结果是一致的。

对于气管严重狭窄患者，他们往往有较为严重的呼吸困难，建立通畅的气道成为了麻醉与手术能否成功的关键。有报道指出，术前可轻度镇静在气管镜辅助下插管到气管狭窄的近端，术中经手术在气管切除远端插入气管插管保证通气[11]。对于严重呼吸困难不能耐受麻醉诱导插管的，体外循环技术的使用为其提供了安全手术方式[12]。结合临床经验及文献资料发现：(1)气管病变位置较低；(2)气管狭窄严重，患者有重度呼吸困难甚至发生窒息；(3)病变血管丰富，有大出血可能；(4)纵隔大血管受累时，体外循环技术能及时提高手术的成功指数。另外，为了预防术后再狭窄，除了限制气管切除长度以外，气管吻合技术也需要精细。总之，气管狭窄的早期诊断，及时的治疗，可以提高患者的生活质量，气管狭窄段切除、端端吻合重建由于其安全、有效可作为气管狭窄的首选治疗。但需要注意根据患者的呼吸困难程度选择合适的麻醉及手术方法，对于狭窄严重时应采用体外循环，从而保证气管狭窄能够得到较好的治疗。

[1]苏柱泉，魏晓群，钟长镐，等．良性气管狭窄 158 例病因及介入治疗疗效分析[J]．中华结核和呼吸杂志，2013，36(9)：651-654．

[2]Walker RJ,Varvares MA.Surgical repair of tracheostenosis[J].Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2012,23(2):131-136.

[3]Fiore AC,Brown JW,Weber TR,et al.Surgical treatment of pulmonary artery sling and tracheal stenosis[J].Ann Thorac Surg,2005,79(1):38-46.

[4]Sarper A,Ayten A,Eser I,et al.Tracheal stenosis after tracheostomy or intubation:review with special regard to cause and management[J].Texas Heart Inst J,2005,32(2):154-158.

[5]陈勇，王武军，王昊飞．气管端端吻合术与腔内介入治疗在治疗气道狭窄中的疗效比较[J]．南方医科大学学报，2010，30(6)：1359-1362．

[6]赵双彪，尹刚，蒋崇慧，等．经皮扩张气管造口术38例的临床应用[J]．中华急诊医学杂志，2003，12(5)：342．

[7]朱立营，于广久，郭凤，等．硅胶管置入在手术治疗喉气管狭窄中的应用[J]．四川医学，2011，32(4)：563-565．

[8]孙庆智，李成，曲歌，等．气管切开术后气管内肉芽致气管狭窄的治疗[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(9)：678．

[9]庞文广，黄凤柳，叶敏，等．气管环形切除端端吻合术治疗气管狭窄[J]．中国当代医药，2012，19(19)：57-58．

[10]Marques P,Leal L,Spratley J,et al.Tracheal resection with primary anastomosis:10 years experience[J].Am J Otolaryngol,2009,30(6):415-418.

[11]谢冬，姜格宁，徐志飞，等．插管后气管狭窄的治疗进展[J]．中华胸心血管外科杂志，2013，29(3)：180-182．

[12]高卉，易杰，黄宇光．主气管肿物手术的气道建立和麻醉管理[J]．中国医学科学院学报,2013，35(3)：322-326.

宋永祥(1975-)，硕士，副教授，主要从事胸部疾病的临床及基础研究。△

，E-mail:xglhl333@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.042

R619

B

1671-8348(2016)13-1843-02

2015-12-21

2016-02-26)