保留括约肌术式治疗复杂性肛瘘的临床研究进展*

王　垒 综述，谷云飞 审校

(1.南京中医药大学第一临床医学院，南京 210029；2.南京中医药大学第一附属医院肛肠外科，南京 210029)



·综述·

保留括约肌术式治疗复杂性肛瘘的临床研究进展*

王垒1综述，谷云飞2审校

(1.南京中医药大学第一临床医学院，南京 210029；2.南京中医药大学第一附属医院肛肠外科，南京 210029)

复杂性肛瘘；保留括约肌术式；研究进展

肛瘘是肛管直肠周围脓肿破溃后形成的慢性异常窦道，是临床常见病之一。复杂性肛瘘侵犯大部分肛门括约肌，具有瘘管走形复杂、复发率高、肛门功能部分损失等特点，至今仍然是外科治疗的难题之一。复杂性肛瘘的治疗主要以手术为主。传统切割挂线操作简单、出血量少，但伤口愈合时间长、存在肛门失禁及钥匙孔畸形等风险；保留括约肌术治疗复杂性肛瘘能最大限度维护括约肌功能，降低术后并发症，因而成为近年来的研究热点，本文就常见的保留括约肌术式作一综述。

1　松弛挂线术

松弛挂线术又称保留括约肌挂线术、非勒割性挂线术，其方法主要是在挂线之后，不勒断患者的括约肌，使挂线起到引流作用，待患者创面新鲜之后再抽出挂线[1]。松弛挂线术不损伤肛门括约肌，将肛瘘外口和瘘管同时处理，降低肛瘘内口的压力，从而促进瘘管的闭合。

师源等[2]研究表明松弛挂线术和传统瘘管切除法均能达到治愈标准，两者近期治愈率无统计学差异，但松弛挂线术后遗症发生率3.28%，远低于瘘管切除术的37.7%。叶明[3]采用松弛挂线术治疗复杂性肛瘘，与对照组瘘管切除术相比，松弛挂线术治愈时间短、远期疗效高、复发率低。虽然松弛挂线术保留括约肌功能，减少肛门失禁，但临床资料显示其随着术后随访的时间增加，其复发率也逐渐地增加[4]，且易并发肛周脓肿，需再行手术治疗。

2　经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)

LIFT术具体方法是在探针引导下于括约肌间沟处皮肤作1.5～2.0 cm弧形切口，沿括约肌间沟分离至瘘管水平，将瘘管两侧分别缝扎并切断矮管，外口段瘘管搔刮，敞开引流。回顾性研究发现LIFT治愈率57.0%～94.4%，且未发现肛门失禁[5-7]。王晓峰[8]采用LIFT治疗复杂性肛瘘，痊愈率92.5%，明显高于对照组切开挂线法的72.5%。与对照组相比，LIFT具有术中出血量少，术后愈合时间、住院时间短，术后疼痛评分低等特点。陈哲等[9]以LIFT治疗高危肛瘘，有效率100%,治愈率51.4%,复发率5.4%，与切开挂线术组比较,LIFT术后疼痛轻且持续时间短，伤口愈合快，复发率低，肛门功能保护好。Hong等[10]对2007年1月至2013年5月 关于LIFT治疗肛瘘的文献进行 Meta 分析，发现LIFT治愈率76.4%，并发症发生率5.5%，认为LIFT治疗经括约肌的肛瘘和复杂性肛瘘是有效和安全的。

LIFT操作要点主要是括约肌间结扎、完整剥离瘘管和刮除感染的组织。有研究表明LIFT与其他手术相比，具有明显的优势：(1)不损伤肛门括约肌，减少组织损伤，利于缩短患者愈合时间；(2)整体操作比较简单，创面小，治疗费用相对较低；(3)对于首次失败的患者可行二次手术。但是，依然有研究显示LIFT可出现失败与复发，可归纳总结为[1]：括约肌间沟切口渗液而局部失败；术后形成括约肌间瘘而部分失败；再度复发形成经括约肌瘘而完全失败。

3　瓣膜推移修补术

瓣膜推移修补术主要有直肠黏膜瓣推移术和肛周皮瓣推移术两种，经过不断地发展与改良，现已在临床上广泛应用。该类手术较好清除感染病灶，很好地修补内口，不损伤肛门外括约肌，从而有效避免肛门失禁。同时这类手术创面小，可重复治疗，避免锁眼样畸形的发生。臧传波等[11]采用直肠内推进瓣修补治疗6例高位肛瘘，发现患者肛门外口均愈合、且无肛门失禁发生。直肠黏膜瓣内口修补术具有治愈率高、复发率低、无肛门失禁的特点，值得推广应用。据统计，直肠黏膜瓣或皮瓣推移术治愈率64%～95%，复发率0～36%，肛门失禁率0～12.5%[12-13]。瓣膜切取的厚度、形状是操作的关键，其失败原因大多为瓣膜未能有足够的血供而坏死。

陈伟伟等[14]对传统推移瓣进行改良形成的黏膜下移保留括约肌术，搔刮原瘘管又不完全切开，彻底清除原感染灶导致的内括约肌损伤，最大限度减少外括约肌损伤，从而较好保护肛门自制功能。与对照组传统一次切开挂线术相比，黏膜下移保留括约肌术术后肛门疼痛、肛缘水肿评分都明显低于对照组，一次性治愈率92.35%，高于对照组77.00%。孙建文[15]采用肛瘘切除皮瓣转移术治疗复杂性肛瘘，治愈率96.3%，与对照组传统切开挂线法77.8%相比，差异有统计学意义。肛瘘切除皮瓣转移术疼痛视觉模拟(VAS)积分、渗液积分更低，创面愈合时间更短，能促进患者各项生理功能的恢复。

4　纤维蛋白胶封堵、肛瘘栓(AFP)、生物补片等疗法

纤维蛋白胶封堵术对括约肌无损伤，无不良反应，具有操作简单、无痛而又不危及患者控便能力等特点。张玉国等[16]利用纤维蛋白胶封堵联合直肠内黏膜前徙治疗高位复杂性肛瘘11例，患者均一期治愈，且无创口感染、黏膜瓣缺血坏死及脓肿发生。但有学者研究表明纤维蛋白胶封堵术治疗肛瘘效果较差，Christoforidis等[17]平均随访14个月发现AFP有效率为32%。纤维蛋白封堵术治愈率波动较大，愈合率14%～90%，复发率15%～86%，其主要原因是搔刮不能去除所有肉芽组织或上皮化组织，因而未能给纤维蛋白提供适合的环境。

AFP取材于猪小肠黏膜下组织的可吸收的生物材料,其完整的纤维支架结构能刺激损伤部位组织的修复和重建，加快成纤维细胞和新生血管的增值[18]。AFP的适应证主要是经括约肌肛瘘，特别是对于炎症性肠病或进行过会阴部放疗患者[18]。AFP的操作要点是搔刮清创屡管，屡道冲洗消毒，AFP填塞，内口缝合。AFP具有成功率高，微创，无排斥反应，无细胞毒性，不损害肛门功能等特点。Han等[19]研究表明，AFP治疗复杂性肛瘘总成功率54.4%，Heydari等[20]研究表明AFP治疗肛瘘的总有效率69.3%，且可应用于大部分类型的瘘管。

2008年王振军等[21]利用脱细胞异体真皮基质填塞术治疗肛瘘取得了成功。脱细胞异体真皮基质填塞充当立体支架结构，可促进新生血管和成纤维细胞长入，从而修复重建组织[22-23]。研究表明脱细胞异体真皮基质填塞具有创伤少、术后疼痛轻、可重复治疗、无肛门畸形及肛门失禁等优点。据统计，脱细胞异体真皮基质填塞治愈率高，约70%～100%[24-25]，是一种治疗肛瘘非常有前景的方法。Ellis[26]采用LIFT联合生物补片(LIFT-PLUG)术式，以生物补片对外瘘管进行充填，随访1年，临床痊愈率94%，与Han[27]95%成功率相类似。LIFT-PLUG术式治疗经括约肌肛瘘具有手术时间短、创伤少、愈合快、治愈率高等特点。

5　展　望

复杂性肛瘘是临床中的难治病，保留括约肌治疗肛瘘能有效保护括约肌功能，降低术后复发率，减少肛门失禁等并发症的发生。松弛挂线肛门失禁风险低，复发率高。瓣膜推移修补术创伤小、痛苦小，肛门失禁率低，但复发率相对较高。纤维蛋白封堵术操作简单，但治愈率波动较大。AFP简便易行，无明显手术禁忌证，需要临床大样本研究支持和进一步形成规范化治疗指南。LIFT能很好地解决上述问题，术后疼痛持续时间短、创面愈合时间短，保证肛门功能的完整性。但长期临床疗效仍需进一步研究。临床中仍需不断改进术式，使肛瘘的治愈率、复发率和肛门功能的保护达到最佳水平。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.046

江苏省“十二五”重点学科资助项目(JS1301)。作者简介：王垒(1990-)，在读硕士研究生，主要从事中医外科学(肛肠)方面的研究。

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1671-8348(2016)13-1851-03

2015-11-18

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