新生儿毛细血管渗漏综合征的诊治进展

●赵锦英

新生儿毛细血管渗漏综合征的诊治进展

●赵锦英

毛细血管渗漏综合征是新生儿时期的急危重症，是一种由于各种原因引起毛细血管内皮细胞损伤、血管通透性增加，致大量血浆蛋白渗漏到组织间隙，引起的以低蛋白血症、低血压、急性肾缺血和全身高度水肿为主要临床表现的综合征，延误诊治常发展致多脏器衰竭和严重内环境紊乱。本次研究中，出于对新生儿毛细血管渗漏综合征的诊治进展进行了解的目的，从多角度进行了阐述。

新生儿;毛细血管渗漏综合征;诊断;治疗;研究进展

研究证实，毛细血管渗漏综合征(CLS)的病理生理复杂，临床表现多样，发病多存在明确的诱因，其中严重创伤、严重感染以及中毒等为主要危险因素[1]。目前临床上对此类疾病的诊断多依据临床表现、实验室检查。治疗方法以保证有效血容量、治疗原发疾病、保证组织供氧、改善毛细血管通透性为主。对毛细血管渗漏综合征发病机制进行了解，对其开展准确的诊断和实施正确的治疗，毛细血管渗漏综合征是可逆转的。本次研究中，出于对新生儿毛细血管渗漏综合征的诊治进展进行了解的目的，从发病机制、诊断和治疗几个方面展开了综述，详见下文。

1 病因或诱因

研究与实践证实[2]，诱发新生儿毛细血管渗漏综合征的病因较多，临床上最为常见的病因是脓毒症、重度窒息与缺氧缺血性脑病、急性肺损伤或呼吸窘迫综合征，多脏器衰竭于毛细血管渗漏综合征可互为因果，形成恶性循环。

2 发病机制

由于内毒素、炎症介质的作用，使得毛细血管内皮受损、功能失调，通透性显著增加，造成第三间隙液体诱发组织水肿，组织氧交换出现障碍，是毛细血管渗漏综合征的最根本机制。曾有研究显示，血管内皮损伤、毛细血管渗漏综合征的发生与血管内皮细胞凋亡存在显著的相关性。尽管严重创伤、烧伤属于局部病变，但仍然会造成单核-巨噬细胞系统激活，释放肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6、磷脂酶A以及血小板活化因子等诸多促炎症细胞因子，进一步使多形核白细胞、内皮细胞等效应细胞被激活，使氧自由基、蛋白酶等炎症介质被释放，产生瀑布效应，介导免疫反应参与引起SIRS[3]。由于炎症介质的作用，使得毛细血管内皮细胞损伤，细胞连接分离，出现了裂隙，造成血管通透性增加。

曾有学者指出，体外循环激活补体、其他炎症介质，造成SIRS引起内皮损伤，为诱发毛细血管渗漏综合征的关键。在今后的研究中应对其给予足够的重视[4]。

3 临床表现

毛细血管渗漏综合征[5]以低血容量性低血压、低白蛋白和血液浓缩三联征伴随全身水肿为特征，具体表现为血压下降、体液潴留、体重增加、肺水肿、腹水、低蛋白血症。严重时可引起心、肺、肾等多器官功能衰竭。

临床上毛细血管渗漏综合征可分为两期，①毛细血管渗漏期：毛细血管渗漏期又被称作是强制性血管外液体扣押期，多数情况下会持续1-4天的时间，会造成血管内液体及大分子急剧渗出血管外，毛细血管不能阻留分子质量＜200ku的分子，甚至900ku的大分子亦不能阻留，故导致严重低血压、弥漫性全身水肿、腹水、胸腔积液、心包积液及脑、心、肾等重要脏器血液灌注严重不足。曾有实验室检查结果显示，血液浓缩、白细胞计数增高、白蛋白降低等均为此时期的主要表现。②毛细血管恢复期：毛细血管恢复期又被称作是血管再充盈期，毛细血管通透性增高现象逐步纠正，大分子、血浆回渗到血管内，血容量得到恢复。此时，如果继续对患者进行大量补液，常可造成急性肺间质水肿、肺泡萎缩、气体弥散障碍、动静脉血分流增加、血氧含量降低、氧转运量减少、低氧血症、组织缺氧，形成恶性循环，甚至导致患者死亡。故对此期患者补液应在血流动力学监测下进行。

4 诊断及鉴别诊断

4.1 诊断

低血压、休克和低血容量的患者合并水肿，应该考虑毛细血管渗漏综合征[5]。毛细血管渗漏综合征诊断的方法为，输入白蛋白后，对细胞外液菊粉分布容量进行检测，并展开生物电组抗分析，观察胶体渗透浓度及其改变，此法虽安全无创，但造价较高，在临床上推广应用存在明显局限性[6]。目前诊断CLS主要根据患者临床表现及实验室检查结果。若存在脓毒血症或外伤等因素，同时出现全身性水肿、血压及中心静脉压均降低、少尿、体重增加、低蛋白血症及补充小分子晶体物质后水肿更严重等，可临床诊断为CLS[5]。

4.2 鉴别诊断

4.2.1 与系统性毛细血管渗漏综合征（SCLS）相鉴别SCLS为无诱因反复发作的一组病因不明的低容量性低血压、血液浓缩、低蛋白血症及全身水肿，多伴异型球蛋白血症的少见临床综合征，导致的死亡率较高。系统性毛细血管渗漏综合征（SCLS）的临床症状与毛细血管渗漏综合征（CLS）存在明显的相似，二者区别在于：①SCLS无明确病因或诱因，而CLS病因明确；② SCLS反复发作，静止期为4d-12个月，而CLS一般只发作1次，随着原发病好转，毛细血管渗漏综合征可完全逆转，原发病治愈后CLS不再发作；③ 多数SCLS具有持续异常γ球蛋白血症，少数患者最终进展为多发性骨髓瘤，而CLS无γ球蛋白血症。

4.2.2 与遗传性血管性水肿相鉴别遗传性血管性水肿是先天性常染色体显性遗传病，由于Ci酯酶抑制剂缺陷引起，补体C2、C4等成分大量消耗而使裂解产物增多，血管活性肽激活，导致血管性水肿的发生。CLS与之区别在于：遗传性血管性水肿导致的水肿多发生在皮下组织较疏松部位，常累及呼吸道及胃肠道，一般不发生全身性水肿，活性减低的雄激素可控制症状并预防复发。

4.2.3 与新生儿寒冷损伤综合征相鉴别新生儿寒冷损伤综合征可由寒冷、感染、缺氧及早产等导致，重型患儿可发生休克、肺出血和弥散性血管内凝血（DIC），该病发生时体温不升（＜35℃，重症＜30℃），体核温度（肛温）可能低于体表温度（腋温），其特点为冷、硬和肿，发生顺序为：自小腿→大腿外侧→下肢→臀部→面颊→上肢→全身，感染性疾病引发该病时，只硬不肿，皮肤颜色苍白如橡皮，范围较局限，只影响大腿和臀部，复温和抗凝治疗对该病有效，而毛细血管渗漏综合征则少有体温不升，水肿为非凹陷性，且肿比硬明显，特别是下坠部位明显，伴低蛋白血症等。

4.2.4 与急性肾功能衰竭相鉴别急性肾功能衰竭临床表现为严重水肿、少尿，然而，患儿血压并不会降低，甚至会出现升高现象，无血液浓缩现象，只要是想到，便容易进行鉴别。

5 治疗

（1）对原发病实施治疗

对患儿原发病实施积极治疗，为目前临床上控制毛细血管综合征的根本措施，譬如说脓毒症患儿早期进行集束化治疗，对出现创伤失血者，开展及时的止血以及输血治疗[7]。

5.2 液体治疗

对患儿开展液体治疗的主要目的为：使血容量得以恢复，对血流动力学进行改善，从而保证器官灌注。以新生儿毛细血管渗漏综合征不同阶段的病理生理特征为依据，对适当的液体种类进行选择，对患儿实施治疗，是维持组织器官灌注，减少并发症发生的关键手段。

在实施液体治疗过程中，液体种类选择十分重要。临床上，常用液体包括：胶体液与晶体液两种，经过长时间的临床研究与实践，目前对于毛细血管渗漏综合征的治疗，采取胶体液还是晶体液存在很大的争议。晶体液能够迅速的进入到细胞的外液，既对血容量予以补充，有使组织间质容量缺失得到补充。然而，值得注意的是，晶体液的半衰期相对较短，多数情况下，需要补充失液量4-6倍，并且重复应用才可以维持血容量。毛细血管渗漏期间，通透性会发生显著增加，晶体液很容易渗漏到组织间隙，造成血容量很难维持，因此，不将晶体液作为液体治疗的首选。

目前临床上常用的胶体液包括有人工胶体液和天然胶体液两种，其中，天然胶体液以红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、白蛋白为主。在发生毛细血管渗漏综合征时，白蛋白会渗漏到组织间隙，造成维持血容量效果不佳，因此，在对毛细血管渗漏综合征实施扩容的过程中，应尽量减少白蛋白的使用，新鲜冰冻血浆可对凝血功能障碍进行纠正，不能够将其作为常规的扩容剂进行应用。目前临床上常用的人工胶体以右旋糖酐、明胶制剂、羟乙基淀粉为主。研究与实践证实，明胶制剂以及右旋糖酐的半衰期短，扩容效果也不是十分理想，因此，临床应用较少[8]。羟乙基淀粉为一类具有羟乙基基团支链淀粉，羟乙基淀粉[9]是渗透浓度为308mmol/L，半衰期＞12h，可堵塞渗漏的血管系统，有效扩充血容量，减轻组织水肿；电解质组成与血浆相似，含有碳酸氢钠，除维持胶体渗透压外，还可补充细胞外电解质、提供碱储备。新一代羟乙基淀粉在器官灌注、组织供氧、炎性反应、内皮细胞活性及毛细血管渗漏等方面都具有正性作用，即使存在严重的肾功能损害也不会产生血浆蓄积作用。羟乙基淀粉来源丰富，价格低廉，是新生儿毛细血管渗漏综合征首选的血容量补充制剂；静脉输注治疗时，常用剂量为每日20-35ml/kg，初始剂量的10-20ml，应缓慢输入，并密切观察病人(防止可能发生的过敏性样反应)。每日剂量及输注速度应根据病人失血量、血液动力学参数的维持或恢复及稀释效果确定。没有心血管或肺功能危险的病人使用胶体扩容剂时，红细胞压积应不低于30%。必须避免因滴注过快和用量过大导致的循环超负荷。每日最大剂量按体重50ml/kg。根据病人的需要，本品在数日内可持续使用，治疗持续时间，取决于低血容量持续的时间和程度，及血液动力学参数和稀释效果。对于长时间每天给予最大剂量的治疗，只有有限的经验或遵医嘱。

5.3 肾上腺糖皮质激素的应用

临床上，肾上腺糖皮质激素在抑制炎症反应、降低毛细血管通透性中广泛应用，其主要作用机制为：①对花生四烯酸代谢进行抑制，促进磷脂酶A2抑制因子的产生，进而实现对细胞膜上磷脂代谢进行抑制，使花生四烯酸合成、磷脂酶A2的生成得以减少。②使溶酶体的产生减少，对单核-巨噬细胞的产生进行抑制，抑制肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1等炎症介质的释放；③对多形核白细胞、血小板聚集进行抑制，减少氧自由基、花生四烯酸代谢产物的产生[10]。

5.4 呼吸支持

研究证实，毛细血管渗漏综合征在肺部会表现出与急性呼吸窘迫综合征相似的症状，肺间质渗出，造成肺血管阻力、气道阻力增加，肺顺应性降低，出于保证组织供氧的目的，机械通气应参照急性呼吸窘迫综合征的治疗原则，经肺保护性通气策略，应用较高浓度吸氧、适当水平的呼气末正压，延长吸气时间，进而达到改善治疗效果的目的。

5.5 蛋白酶抑制剂治疗

现阶段临床治疗中，一些特定蛋白酶抑制疗法的应用也十分广泛。曾有动物实验发现，乌司他丁能够对大鼠肺组织血管内皮生长因子表达进行有效抑制，有效降低毛细血管通透性，进而对大鼠CLS产生肺保护作用。乌司他丁能够下调炎症细胞因子、趋化因子、黏附因子的表达，对中性粒细胞与内皮细胞黏附聚集、炎症介质释放产生抑制效果，进而减少内皮细胞的损伤，使通透性得到改善，有效减少渗漏的发生，最终产生“堵漏”的效果。

5.6 连续肾脏替代治疗（CRRT）

CRRT临床应用目标是清除体内过多水分，能迅速减轻全身水肿和肺水肿，改善机体缺氧状态，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质，有效防止毛细血管渗漏综合征导致多脏器衰竭，及时应用能减少或避免机械通气。

5.7 治疗过程中监测

在对患儿实施治疗的过程中，需要对以下内容进行监测：①一般指标，包括有精神状况，皮肤温度和色泽，血压，尿量等。除此外还应对尿量进行监测，观察动脉血气分析。②血乳酸水平监测。③特殊监测指标，包括中心静脉压、肺毛细血管楔压、心脏指数。

（作者单位：来宾市人民医院）

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