瘤原性骨软化症的原因诊断及治疗

毛春焕

【摘要】 目的 探讨瘤原性骨软化症（TIO）临床特征、影像学特征及治疗方法。方法 回顾性分析15例TIO患者的临床资料， 分析其临床表现、血磷、尿磷及药物治疗情况。结果 患者血磷在肿瘤切除后当日即见升高， 术后第1～3天逐渐升高。12例于术后1周恢复正常或基本正常。2例合并甲状旁腺瘤血磷虽升高， 但未恢复至正常。13例患者在肿瘤切除术后骨痛、关节痛等临床症状随着血磷含量增加而逐渐减轻， 随访期间未复发。1例恶性血管内皮瘤、1例腱鞘巨细胞瘤随访期间复发。结论 瘤原性骨软化症在切除肿瘤后血磷升高， 症状明显改善， 但其诊断及定位诊断较困难。

【关键词】 瘤原性骨软化症；尿磷；血磷；肿瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.079

肿瘤性骨软化症是因肿瘤导致肾排磷增加而引起低磷血症和活性维生素D生成不足所致的一类骨性疾病， 主要表现为低血磷、尿磷排泄增多， 骨骼矿化障碍等[1]。目前， 许多临床医生对其认识不足， 易导致误诊、漏诊， 从而错过了治疗时机。本文对15例确诊为TIO患者的资料进行回顾性分析， 探讨其临床特征及影像学特征及治疗方法。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院骨科在2008年2月～2014年7月共确诊15例TIO患者。所有患者经生化检查确诊为低血磷骨软化症， 肿瘤切除术后血磷恢复正常， 症状于术后3～6个月好转。15例患者中， 男11例， 女4例；年龄18～68岁， 平均年龄45.9岁；病程2～12年， 平均病程4.9年；临床主要表现为骨及关节痛、病理性骨折、身高变矮、双下肢乏力等。肿瘤灶位置：躯干2例， 上肢4例， 下肢9例；病理分型：内皮细胞瘤6例， 健鞘纤维瘤2例， 腱鞘巨细胞瘤2例， 纤维血管瘤3例， 间叶细胞瘤1例， 恶性血管内皮瘤1例。肿瘤直径5～40 mm， 平均直径20.4 mm。

1. 2 辅助检查及治疗

1. 2. 1 生化检查 所有患者术前平均血磷为（0.51±0.11）mmol/L， 即便血磷<0.65 mmol/L仍有尿磷排出；术后平均血磷为（0.99± 0.20）mmol/L， 尿磷为（11.08±4.36）mmol/L；甲状旁腺素升高10例。

1. 2. 2 影像学检查 11例行生长抑素受体示踪剂99mTc-OCT检查表明患者存在生长抑素受体高表达， 确定肿瘤灶后， 用CT引导进行穿刺活检确诊。明确瘤灶位置后行手术切除。术前、术后均观察患者的临床表现及行血磷检查。另4例体表有较明显的皮下结节， 彩超检查明确结节性质和血流后直接切除， 再行组织病理检查确诊。

1. 2. 3 药物治疗 所有患者入院后口服中性磷溶液， 初始剂量8 ml/次， 5次/d；骨化三醇0.25 μg， 口服， 2次/d；口服碳酸钙0.6 g， 1次/d。

2 结果

患者血磷在肿瘤切除后当日即见升高， 术后第1～3天逐渐升高。12例于术后1周恢复正常或基本正常。2例合并甲状旁腺瘤血磷升高， 但未恢复至正常。13例患者在肿瘤切除术后骨痛、关节痛等临床症状随着血磷含量增加而逐渐减轻， 随访期间未复发。1例恶性血管内皮瘤、1例腱鞘巨细胞瘤随访期间复发。

3 讨论

3. 1 发病机制 目前， 对TIO的发病机理尚未明确阐述。很多研究者认为是某些肿瘤释放一种能促进肾小管排磷增加的物质。纤维细胞生长因子-23（FGF-23）是高表达在肿瘤组织中的具有降低血磷特性的物质[2]。它可通过近端肾小管钠-磷共转运蛋白Ⅱa和影响1-α功能而抑制磷重吸收， 抵抗维生素D治疗[3]。FGF-23是该病术前瘤灶定位、定性的关键性指标， 能有效减少多发肿瘤的遗漏。近期有研究报道， 人细胞外基质磷酸糖蛋白和弯曲相关蛋白4同样有降低血磷的作用[4]。可见， FGF-23、人细胞外基质磷酸糖蛋白和弯曲相关蛋白4可能参与了TIO的发病过程。

3. 2 临床特点 TIO为肿瘤所致肾脏排磷增加而形成的获得性低血磷性骨软化症。其表现有肢体乏力、骨及关节痛、病理性骨折、骨畸形及血磷降低及尿磷增加等[5]。TIO患者血磷在肿瘤切除后逐渐升高至正常， 临床症状逐渐减轻。此类患者通常在30岁出现相关症状， 发病隐匿、病程长， 其主要临床特征为：①骨痛逐渐加重， 好发于四肢负重关节；②血磷显著降低， 尿磷排泄增加， 血钙基本正常。③碱性磷酸酶（ALP）升高；④常规补磷及活性D3疗效不理想， 需大量补充磷和活性D3。⑤血清1， 25-（OH）2D3水平降低， 部分患者可继发甲状旁腺功能亢进。⑥伴有相关肿瘤， 瘤体小而隐蔽， 切除肿瘤灶后各项生化指标及症状均有效改善。①～⑤项可见于一般的低血磷软骨病， ⑥项对TIO诊断具有决定性[6]。

3. 3 病理类型 TIO相关肿瘤多数来源于间叶组织， 其中血管瘤最常见， 纤维瘤次之。一般为良性肿瘤， 瘤灶直径较小， 生长隐蔽而缓慢， 恶性肿瘤仅占1%。肿瘤灶通常位于四肢， 头颈颌面部次之， 可在骨骼表面， 亦可在软组织浅层或深层。本资料15例患者中， 躯干2例， 上肢4例， 下肢9例。

3. 4 定位诊断 明确瘤灶位置对TIO治疗效果好坏起着关键性的作用。骨软化症症状多出现在肿瘤确诊前， 由于肿瘤小且隐蔽， 很难被发现， 故部分被误诊为特发性、散发性的骨软化症。因临床体检很难触及瘤灶所在部位， 且无明显肿瘤症状， 因此影像学检查难以定位。1996年， 有研究证实， 多种起源于间叶组织的肿瘤高表达生长抑素受体， 故认为用生长抑素受体显像能明确肿瘤灶位置[7]。

奥曲肽为生长抑素相似物， 能结合生长抑素受体， 因此能用于生长抑素受体显像。该法为TIO肿瘤的定位提供了很多信息， 故明显提高了TIO相关肿瘤的定位诊断[8]。奥曲肽显像具有较高的敏感性和特异性。但对浅层软组织肿瘤， 超声为无创、方便、安全、费用低廉的一种定位诊断方法。另外CT对TIO相关肿瘤的发现及定位也有一定参考价值。

3. 5 TIO的治疗 TIO的治疗不管相关肿瘤是良性或是恶性， 均采用手术治疗的综合治疗方法， 瘤灶切除后血磷会较快恢复正常或基本正常， 症状也能逐渐减轻， 低血磷即可治愈。如不能找到TIO相关肿瘤， 药物治疗则可进行终生补充中性磷为主， 但仅可维持血钙磷在一定水平， 无法治愈。

参考文献

[1] 巴建明， 桑艳红， 陆菊明. 12例肿瘤性骨软化症的临床诊治及术后随访.中华内分泌代谢杂志， 2011， 25（1）：19-23.

[2] 郑燕芳， 陆菊明. 肿瘤相关性低磷骨软化病13例临床分析.疑难病杂志， 2012， 69（8）：630-632.

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[8] 杨芳， 张连娜， 冯瑾. 骨软化症核素骨显像影像特征分析.临床和实验医学杂志， 2013， 62（9）：656-658.

[收稿日期：2015-11-19]