机械通气治疗重症手足口病患儿23例临床分析

梁彩玲?杨玉霞?李珍珍?程琳琳

【摘要】 目的 分析重症手足口病患儿临床特点， 探讨机械通气治疗重症患儿的临床效果。方法 对机械通气治疗的23例重症手足口病患儿的临床资料回顾性分析。结果 23例患儿， 年龄<3岁， 占87.0%。病程5 d内， 高热， 白细胞计数增高、血糖增高是机械通气患儿的危险因素。23例机械通气患儿中， 2例抢救无效死亡， 1例因家属放弃治疗死亡， 余20例患儿治愈， 治愈率为87.0%。结论 3岁以下手足口病患儿监测体温、白细胞计数、血糖及神经、循环系统症状， 可早期判断病情。机械通气治疗重症手足口病是一种有效治疗方法， 有利于阻止病情进展， 降低病死率。

【关键词】 重症手足口病；机械通气

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.083

手足口病重症病例多由EV71感染引起， 病情进展迅猛， 一旦出现神经源性肺水肿、肺出血， 病死率极高。重症患儿尽早行机械通气治疗可显著降低病死率及并发症[1]。本文对本院2014年4～10月收治的行机械通气治疗的23例重症手足口病患儿临床资料回顾性分析， 总结重症患儿的临床特点， 探讨机械通气在重症手足口病中的应用效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年4～10月本院行机械通气治疗的重症手足口病患儿23例， 均符合《手足口病诊疗指南（2010年版）》中重症病例诊断标准。23例患儿中男12例， 女11例， 年龄12～43个月， 平均年龄（22.48±9.28）个月， <3岁患儿20例， 占87.0%。所有患儿入院时病程均<5 d， 平均病程（2.03±1.27）d。

1. 2 研究方法 查阅患儿相关病例， 收集临床资料， 进行回顾性分析。该研究符合医院伦理委员会标准， 且通过伦理委员会批准， 取得所有患儿家属知情同意。

1. 3 治疗方法 综合治疗：退热治疗：对高热持续不退患儿应用退热药以外， 可应用亚低温治疗仪；静脉注射免疫球蛋白2 g/kg；控制颅高压：甘露醇0.5～1.0 g/kg；甲泼尼龙琥珀酸钠10 mg/kg；血管活性物质：米力农、多巴胺、硝普钠；镇静；限制液体入量；维持体内酸碱平衡。

机械通气：23例患儿均使用型号为迈柯唯MAQUET（西门子）Servo-i的呼吸机。模式选择：初始模式：辅助-控制通气（A/C）模式， 撤机前改为同步间歇指令通气+压力支持（SIMV+PSV）模式， 逐步过渡为气道持续正压（CPAP）模式。初调呼吸机参数：吸入氧浓度（FiO2）80%～100%， 吸气峰压（PIP）20～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， 呼气末压力（PEEP） 6～12 cm H2O， 呼吸频率（RR）20～40次/min， 潮气量6～8 ml/kg。吸呼比（I∶E）1∶1.5～1∶2.0。机械通气期间减少吸痰操作， 避免引起呼气末压力降低， 维持PEEP在合适范围。依据患儿临床症状， 血气及胸片结果调整呼吸机参数， 逐步下调PEEP。患儿病程>5 d， 无血性痰液， 胸片无片状高密度影， 动脉血氧分压60～90 mm Hg， 二氧化碳分压30～50 mm Hg， 动脉血氧饱和度>90%， PEEP<4 cm H2O， PIP<15 cm H2O时撤机拔管。

2 结果

2. 1 临床表现及辅助检查 23例机械通气患儿主要以3岁以下（87.0%）儿童为主。临床表现：①发热及皮疹：23例患儿均有发热（100.0%）， 体温>39℃者13例（56.5%）；除未找到皮疹的2例外， 其余21例（91.3%）均有皮疹。②呼吸循环系统：呼吸急促10例（43.5%）， 呼吸节律改变8例（34.8%）；心率增快14例（60.9%）， 心率减慢2例（8.7%）；血压增高[收缩压>118 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒张压>84 mm Hg]9例（39.1%）；面色苍白、四肢末梢循环不良6例（26.1%）。③神经系统：23例（100.0%）患儿均有精神差， 嗜睡；昏迷2例（8.7%）， 烦躁不安3例（13.0%）， 头痛呕吐4例（17.4%）；肢抖易惊12例（52.2%）、抽搐1例（4.3%）；肌力下降2例（8.7%）。④实验室检查：外周血白细胞计数增高16例（69.6%）， 其中>15×109/L者7例；末梢血糖>10.0 mmol/L者14例（60.9%）；脑脊液细胞数增高者16例（69.6%）。提示高热， 白细胞计数增高、血糖增高是机械通气患儿的危险因素。

2. 2 病原学检查 咽拭子核酸定量检测， EV71阳性者11例（47.8%）， COX16阳性者7例（30.4%）， 有3例（13.0%）患儿EV71和COX16均阳性。其余患儿系其他肠道病毒感染。

2. 3 转归 23例患儿机械通气时间为3～7 d， 平均通气时间（4.52±1.08）d。2例病情进展迅猛， 于入院24 h内因多脏器功能衰竭死亡。1例患儿因脑功能衰竭机械通气治疗7 d家属放弃治疗死亡。余20例均病情好转， 顺利撤机拔管。治愈率为87.0%。其中2例遗留双侧下肢无力， 康复治疗后恢复。

3 讨论

手足口病按病情可分为五期， 中枢神经系统受累严重的重症病例， 病情可迅速进展， 出现神经源性肺水肿、肺出血， 此时已进入到心肺功能衰竭期， 可能和脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。此期临床救治困难， 病死率高达90% [2]。因此早期发现、早期干预， 阻止病情向心肺功能衰竭期进展， 是治疗重型手足口病、降低病死率的关键。

23例机械通气患儿主要以3岁以下（87.0%）儿童为主。所有患儿均有发热， 且以高热为主；入院时病程在5 d以内， 均在病情急性期。提示低龄、高热、病程5 d以内是重症手足口病的危险因素， 应引起临床儿科医生重视。特异性核酸检测EV71阳性也提示为重症的可能性大。白细胞计数升高（69.6%）， 外周血糖升高（60.9%）的患儿比例较高， 考虑主要与感染病毒后体内存在强烈的炎症、应激反应有关， 是病情危重的表现。

本组23例患儿均有神经系统受累表现， 以精神差或嗜睡（100.0%）、肢抖易惊（52.2%）、脑脊液细胞数增高（69.6%）为主。神经系统受累合并呼吸急促、节律不规则， 面色苍白、四肢末梢发凉、血压下降等提示存在呼吸、循环功能障碍， 此时患儿可短时间内出现神经源性肺水肿， 必须尽早进行机械通气治疗。机械通气治疗神经源性肺水肿的关键是保持气道内正压， 提高平均肺泡压， 减少肺部渗出， 从而达到阻止肺出血目的[3]。因此对重症手足口病患儿应动态评估病情， 可能出现神经源性肺水肿时须尽早行机械通气治疗， 阻止病情进展。本组死亡的3例患儿入院时已出现昏迷、血压下降、休克等失代偿症状， 其他机械通气患儿均在有呼吸频率或节律改变、面色苍白、末梢循环不良时行机械通气治疗。死亡的3例患儿虽行机械通气， 但因患儿入院时病情已十分危重， 进展迅速， 2例经抢救无效死亡， 1例因脑功能衰竭家属放弃治疗死亡。余20例患儿顺利撤机拔管， 其中2例遗留下肢无力， 但康复治疗后肌力恢复， 治愈率87.0%。所以动态判断病情， 早期诊断， 尽早行机械通气治疗， 可以阻止病情进展， 降低手足口病病死率。

参考文献

[1] 黄舒华， 谢忠侠.机械通气辅助治疗在手足口病并发神经源性肺水肿的临床应用.中华实验和临床感染病杂志（电子版）， 2015， 9（4）：528-530.

[2] 张厚春.小儿神经源性肺水肿研究进展.中国煤炭工业医学杂志， 2010， 13（3）：485-486.

[3] 康杰， 张碧丽.重症手足口病合并神经源性肺水肿的机械通气治疗.天津医科大学学报， 2011， 17（1）：65-67.

[收稿日期：2015-11-13]