黄芪桂枝五物汤联合椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床研究

茅义鹏　周英杰

（1湖南中医药大学研究生院，长沙　410208；2河南洛阳正骨医院脊柱二科，洛阳　471000）



黄芪桂枝五物汤联合椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床研究

茅义鹏1周英杰2*

（1湖南中医药大学研究生院，长沙410208；2河南洛阳正骨医院脊柱二科，洛阳471000）

摘要：目的观察黄芪桂枝五物汤加味联合经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法将64例腰椎间盘出症患者随机分为治疗组(32例)和对照组(32例)，且均行经皮椎间孔镜下髓核摘除术，治疗组术后加服黄芪桂枝五物汤加味。2组均定期随访(术后1周、1个月、3个月)，采用VAS评分，下腰椎JOA评分，MRI复查，评估2组神经功能恢复程度。结果2组患者术后1周及1月、3月的VAS评分均低于术前的VAS评分（P<0.05）。2组患者术后3个月JOA评分均较术前明显提高，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.01)，且治疗组术后3个月的JOA评分高于对照组(P<0.05)，根据JOA分值改善率进行评比，对照组术后优良率为75%；治疗组术后优良率为81.25%；2组术后3个月比较，治疗组的疗效优于对照组(P<0.05)。结论经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症可取得良好效果；黄芪桂枝五物汤加味对其临床疗效能够起到强化作用，有助于患者神经功能更好的恢复。

关键词：黄芪桂枝五物汤；腰椎间盘突出症；椎间孔镜

腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation，LDH)是骨科脊柱常见疾病之一。据报道，腰椎间盘突出症在人群中的发病率女性为38%，男性为52%。并且因其表现为难以忍受的腰腿痛及下肢神经功能感觉障碍等，严重影响患者日常生活和工作等。腰椎间盘突出症的治疗方法繁多复杂，各有千秋。但在正规保守治疗失败后，腰椎间盘摘除手术以解除神经根的机械性压迫，在缓解患者疼痛、提高患者生活及工作质量方面仍是其他治疗方法所不能替代的。综合文献报道，经皮椎间孔镜下髓核摘除术具有较好的临床疗效，然而亦有文献显示：腰椎间盘突出症术后患者仍遗留不同程度的腰腿痛，下肢麻木酸胀等症状[1]，有的甚至较术前严重，且该症状发生率不低，直接影响了手术治疗的预期效果。临床上关于腰椎间盘突出症术后综合征的发病率的报道虽稍有差异，然而综合相关报道[2-4]，其发生率在10%~40%之间。可见，腰椎间盘突出症术后综合征是影响手术治疗临床疗效的重要因素，我们对2014 年8月—2015年2月在本科室接受该术式治疗的腰椎间盘突出症患者，治疗组给予黄芪桂枝五物汤加味治疗，旨在探讨该药联合经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料观察病例64例均为洛阳正骨医院脊柱二科收入的符合2012版本的中医病症诊疗标准制定的腰椎间盘突出症的住院病人。按照住院先后顺序完全随机分为治疗组和对照组。其中，治疗组32例，男17例，女15例；平均年龄50.23岁；病程0.5到4.7年；平均病程3.2年；术前VAS评分为（8.6±1.2）；术前JOA评分为（10.38±2.37）。对照组32例，男18例，女14例；平均年龄50.63岁；病程0.6到4.5年；平均病程3.1年；术前VAS评分为（8.4±1.3），术前JOA评分为（10.45±2.32）。2组患者性别、年龄、病程及术前JOA评分等资料比较，差异均无统计学意义(P=0．067)，具有可比性。

1.2影像学资料所有患者均行腰椎正侧位片、腰椎CT和腰椎MRI检查。治疗组中L5/S1节段突出者18例，L4/ 5节段突出者11例，L3/4节段突出者3例，对照组中，L5/S1节段突出者17例，L4/5节段突出者13例，L3/4节段突出者2例，2组椎间盘突出节段分配比较差异无统计学意义(P=0．093)，具有可比性。所有患者经过影像学资料及体征检查，确诊为腰椎间盘突出症，无腰椎不稳及骨性椎管狭窄，经正规保守治疗3个月以上无效。

1.3治疗方法

1.3.1手术方法64例病例均行经皮椎间孔镜下髓核摘除术，治疗组术后给予黄芪桂枝五物汤加味（1日2次，1次1袋（200 ml由河南省洛阳正骨医院制剂科提供）和基础（抗炎、消肿）治疗，对照组术后给予基础（抗炎、消肿）治疗。

1.3.2术后处理术后卧床24 h，给予脱水药物等对症处理。下床活动时给予腰围保护，术后8周内避免弯腰、重体力劳动，可适当进行腰背肌功能锻炼。

1.4疗效评价总体疗效评价标准采用JOA下腰痛评分系统，JOA评分改善率=[(随访评分-术后第1天评分)/( 29-术后第1天评分)]×100%。改善率(k)=100%为治愈，k>60%为显效，k=25~60%为有效，k<25%为无效。

1.5统计学方法应用SPSS18.0统计软件进行数据的分析处理。测定结果均以（±s）表示，采用单因素方差分析，组间比较选用LSD法，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术后1周、1个月、3个月两组VAS评分根据VAS评分，2组患者术前与术后1周VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），治疗组与对照组术后1周及1月、3月各观察点分别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。如表1。

表1　术前及术后1周、1个月、3个月的VAS评分比较（±s，分）

表1　术前及术后1周、1个月、3个月的VAS评分比较（±s，分）

注：①P=0.035<0.05与术前比较;②P=0.036<0.05，与术前比较

组别　例数　　术前治疗组　32　8.6±1.22.0±0.3　1.9±0.7对照组　32　8.4±1.3　2.2±0.5②　2.1±0.2　2.0±0.6 P值　0.471　0.464　0.453 2.1±0.4①术后1月　术后3月术后1周

2.1术后1周、1个月、3个月2组JOA评分好转率(%)变化情况表2结果显示，2组患者术后的腰椎JOA评分好转率均较术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；随着时间推移治疗组术后的腰椎JOA评分好转率较对照组有显著提高(P<0.01）。

表2　术后1周、1个月、3个月2组JOA评分好转率变化情况　（±s，%）

表2　术后1周、1个月、3个月2组JOA评分好转率变化情况　（±s，%）

注：①t=1.184，P=0.024，与术前比较；②t=1.670，P=0.0060，与对照组术后1月、3月比较

组别　例数　　术前治疗组　32　10.38±2.37术后1月　　术后3月75.37±5.8888.54±5.25①②对照组　32　10.45±2.3250.12±5.0672.50±5.20　83.42±5.77①术后1周53.74±6.52

2.2 2组术后3个月疗效评价根据JOA评分改善率计算法，术后3个月随访结果显示，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3　2组术后3个月疗效比较　[例(%)]

2.3影像学评价术后3个月时复查MRI，可发现原突出的椎间盘消失或缩小。

2.4术后并发症情况术后无出现椎间隙感染和椎旁血肿病例，无合并脑脊液漏患者，无因手术导致神经症状加重及死亡患者。

3　讨论

3.1经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的优劣之处经皮椎间孔镜技术通过特殊的外侧椎间孔入路途径，在脊柱内窥镜监视下摘除椎间盘突出的组织，比以往的后路手术创伤要小。典型的椎板切除术为了更接近目标点，必然对脊柱稳定起主要作用的结构造成广泛的破坏，这通常要求即刻进行脊柱融合。相反地，椎间孔镜技术通过专业配套的升级扩孔器和与之相对应的医疗仪器，逐步扩大椎间孔，完全摘除任何突出或脱出的碎片以及变性的炎性髓核等。并可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状神经分支，解除患者软组织的疼痛等。然而，通过临床观察发现接受此术式治疗腰椎间盘突出症的患者，病程一般相对较长，由于长期持续压迫，导致神经根萎缩，即使通过该术式解除压迫，术后仍会遗留其支配区的感觉运动异常；再者就是手术中难免的刺激或损伤神经根等，致使术后仍遗留不同程度的腰腿痛及下肢相应神经支配区的酸胀、感觉功能障碍和肌力恢复不佳等一系列的临床表现。

3.2术后配合中药治疗对其疗效有具强化作用中医学认为手术虽然解除了神经的机械压迫，但是病机仍未变化，反而因为手术致瘀血阻滞、经脉不利何肝肾亏虚更为严重。对LDH术后综合征的治疗主要依靠辨证中药内服、针灸推拿、熏洗、拔罐和功能锻炼等。中药内服可以根据患者的具体病因病机辩证论治，如外感寒湿为主所致者，治以散寒除湿、温经通络；外感湿热为主所致者，清热利湿、舒筋通络。针刺推拿、拔罐、熏洗的疗法可直达病灶，通过疏通病灶处瘀滞气血，驱使经脉之气畅行，定向调节经络气血，补泻兼施，标本兼顾，达到定向调节经络气血、散结止痛之功，有效缓解术后腰腿痛、麻木等症状。腰背肌功能锻炼则通过增强腰背肌肌力，辅助增强腰椎稳定性，以减少术后远期因并发腰椎不稳所带来的一系列并发症[6]。黄芪桂枝五物汤是出自张仲景书写的《金匮要略》，黄芪桂枝五物汤加味是我导师在多年的临床经验中的总结方(主要由黄芪、桂枝、当归、白芍、当归、鸡血藤、木瓜等10味中药组成)，具有益气温经，和血通痹，补益肝肾之功，适用于气血瘀阻、肝肾亏虚引起的椎间盘突出症等所致的腰腿痛，颈肩臂痛，冷感，麻木等神经症状。现代药理学研究显示黄芪、当归、牛膝、木瓜等均具有保护神经，促进神经损伤修复的作用。黄芪等中药具有修复神经损伤的功效，其机理为调节神经损伤后肿瘤坏死因子(TNF-α)等因子的表达，抑制神经损伤产生的恶性病理循环，达到新的平衡，促进神经功能恢复[7]。当归注射液可减弱由缺氧导致的神经干细胞的增殖和向胶质细胞分化的能力，并可缓解神经元的减少，提示当归可能对缺氧大鼠神经系统定位的保护作用[8]。野木瓜注射液对脊髓背角广动力范围神经元的诱发放电频率具有浓度依赖的抑制作用，在脊髓水平上干预痛觉信息的传导和加工，可能是其产生镇痛作用的原因之一[9]。黄芪桂枝五物汤改善神经周围组织的氧化应激状态，提高神经生长因子含量等[10]。

参考文献

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[9]兰星，陈素，郭敏，等.野木瓜注射液对大鼠脊髓背角广动力范围神经元诱发放电的影响[J].中南民族大学学报(自然科学版)，2008，27(4):56-60.

[10]韩兆莹，田明，刘珍，等.黄芪桂枝五物汤的药理研究现状[J].黑龙江医药，2013，26（5）:777-778.

The Clinical Research of Huangqi Guizhi Wuwu Decoction combined with Transforaminal Endoscopic Discectomy in the Treatment of Lumbar Disc Herniation

Yipeng MAO1,Yingjie Zhou2*
(1.Graduate School of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410208,China; 2.Department of Spine two of Luoyang Bone-setting Hospital,Henan Province,Luoyang 471000,China)

Abstract:Objective To obseve the clinical effect of of Huangqi Guizhi Wuwu decoction combined with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation.Methods 64 cases of lumbar intervertebral disc patients were randomly divided into treatment group(32 cases)and control group(32 cases),and they were treated by percutaneous transforaminal endoscopic discectomy.After treatment,the treatment group was given additionally Huangqi Guizhi Wuwu decoction.Two groups were followed up regularly(1 week,1 month,3 months),the degree of neurological function recovery in two groups was assessed by using VAS score,the lower lumbar JOA score and MRI review.Results The VAS scores of two groups were lower than those of the VAS score(P<0.05)before 1 week,1 month and 3 months.The postoperative 3 months'JOA score were significantly improved,and the difference was statistically significant(P<0.01).After 3 months,the JOA score of the treatment group was higher than that of the control group(P<0.05).According to the JOA score improvement rate of appraisal,the excellent and good rate of the control group and the treatment group was 75%and 81.25%,respectively.After operation of 3 months,the effect of the treatment group was better than that of the control group(P<0.05).Conclusion The percutaneous transforaminal endoscopic nucleus pulposus removal surgery in the treatment of lumbar disc herniation can obtain good effect,modified Huangqi Guizhi Wuwu decoction can strengthen the role,and contribute to the recovery of neural function.

Keywords:Huangqi Guizhi Wuwu decoction;lumbar disc herniation;transforaminal endoscopic discectomy

收稿日期：（本文编辑：李海燕本文校对：郑怀亮2015-11-04）

*通讯作者：1462921281@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.04.045

文章编号：1672-2779（2016）-04-0094-03