高强度聚焦超声治疗原发性肝癌的护理配合

田 玮，陈雷华

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）



高强度聚焦超声治疗原发性肝癌的护理配合

田 玮，陈雷华

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

关键词：原发性肝癌；高强度聚焦超声；护理配合

肝癌是亚洲和非洲国家最常见的恶性肿瘤，是令人类最痛苦的恶性肿瘤之一［1］。目前肝癌的治疗首选手术切除，但临床上80%左右的原发性肝癌患者失去了手术机会，介入治疗成为此类肝癌患者主要治疗手段，但其5年生存率仅为7%～10%［2］。高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）是一种崭新、无创性治疗癌症的技术，适用于无法手术切除的恶性肿瘤及某些良性肿瘤。能在体外定点高温破坏体内深部组织，具备无创、准确性高、实时治疗及适形治疗等诸多优势，并且可以多次治疗，直至将肿瘤组织完全破坏［3］。我院2014年1—11月用JC型HIFU治疗系统治疗原发性肝癌97例，现将治疗的护理配合报道如下。

1　对象与方法

1.1临床资料 我院2014年1—11月接受HIFU治疗的肝癌患者97例，男72例，女25例，年龄27～81岁，平均年龄57岁。病灶位于右叶为主者56例，左叶为主者41例，肝内肿瘤大小为3～15 cm，平均8.6 cm，全部病例均为不能行手术切除，预期生存期＞3个月的原发性肝癌患者。

1.2治疗方法 ①治疗设备：HIFU治疗系统由组合探头、治疗床、定位监视装置、功率源、水处理装置组成，由计算机系统控制，具有自动肿瘤定位预设定靶区和三维扫描治疗，实时超声监控和分析治疗的功能。②方法：HIFU主要利用超声波的可聚焦性和组织穿透性等物理特征，将体外高强度超声波聚焦在肿瘤病灶处，通过焦点区高能量超声波产生的瞬态高温效应，导致靶区内组织温度在0.5～1 s内骤升至70～100℃，导致肿瘤细胞蛋白质变性，发生凝固性坏死。治疗时根据B超、CT检查结果选择治疗区，无需麻醉，患者以适当体位躺在治疗床上并制动，治疗区与脱气水耦合。由组合探头从体外由线到面治疗每个层面的肿瘤组织，直至完全覆盖预定靶区。

2　结果

97例患者中有5例患者实施了2次肝区HIFU治疗，92例患者实施了1次肝区治疗，每次治疗时间为1.5～2 h，治疗过程中及治疗后生命体征稳定，术后97%的患者肝区疼痛较治疗前缓解。97例患者中有1例患者出现Ⅰ°皮肤灼伤，无特殊处理，自行好转；3例患者术后出现治疗区疼痛，遵医嘱使用止痛药后疼痛缓解；所有病例均未出现肝功能损害和周围组织器官损伤等严重并发症。

3　护理配合

3.1治疗前准备

3.1.1心理护理 ①首次治疗时患者多数不了解HIFU，易产生恐惧、焦虑、紧张等心理变化，为使患者保持良好稳定的心理状态，在首次治疗时须向患者及家属讲述高能量聚焦超声的基本知识和治疗经过，让患者了解HIFU的治疗过程，使患者消除顾虑。②告知患者在治疗前如何配合摆好舒适的体位并协助医师定位，治疗中尽量不要移动体位，因稍有活动会造成治疗部位移动导致定位不准确。③如有不适或疼痛应及时告知医护人员，以确保整个治疗过程安全顺利地完成。④让疗效较好的同类患者进行现身说法，使患者获得实例治疗效果信息，使其感受到巨大的鼓舞力量，从而增加治愈癌症的信心和勇气。

3.1.2仪器及环境准备 ①术前当日核对HIFU室常备药品及抢救用药，保障药品基数，及时发现并更换过期药品。②治疗室术前进行常规空气消毒。由于治疗过程中患者必须充分暴露腹部，衣着较少，及时开启空调并维持室温28℃左右。③治疗床上铺上床单，完成HIFU室常规准备后通知病房送当日手术患者。

3.1.3皮肤准备 ①清洁皮肤：术前1 d清洁皮肤、剃毛，备皮范围包括肿块周围10 cm的皮肤，并检查皮肤有无破损、皮疹或感染等。②脱气水准备：由于超声波在空气中会发生折射［4］。因此，治疗时需以水为媒介介导超声波进入体内，以减少超声折射。将自来水输入脱气装置中，经脱气除渣后变为脱气水再注入治疗床的水囊内，以保证聚焦超声准确。脱气水的作用是作为传声媒质把超声波耦合到人体；抑制温升，减少皮肤灼伤；避免水中气体对超声波传导的影响［5］。③皮肤脱脂和脱气：用75%乙醇棉擦拭治疗区，使之脱脂，再用负压吸引器接脱气头，吸去毛孔内气体，以减少超声治疗的界面，脱脂脱气范围以超过治疗区3～5 cm为宜［6-7］。脱脂脱气后用藻膜（如保鲜纸）覆盖治疗区皮肤，以隔绝空气。组织的气穴现象会影响超声波对组织的穿透力，从而影响HIFU治疗效果［8］。通过皮肤脱气法，把治疗区皮肤毛孔内的空气吸走，增加治疗的准确性。

3.1.4病情观察准备 ①完善相关检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、血清AFP定量、心电图、治疗前1 d做肝脏病变部位的彩色多普勒超声检查，以再次确定病变部位大小、形态，保证治疗靶区准确。②胃肠道准备：术前禁食12 h，禁水6 h，根据医嘱术前使用保胃药，预防应激性胃溃疡的发生。③连接心电监护仪，以便术中观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及心电图，并给予氧气低流量持续吸入。

3.2治疗中配合

3.2.1固定体位 正确摆位是HIFU治疗肝癌的首要条件。治疗部位应朝向聚焦超声治疗系统的组合治疗探头，故肝脏右叶癌灶常为右侧卧位，左叶癌灶用俯卧位。①充分暴露治疗区皮肤。由于治疗床特殊的中空设计，在没有外力支撑情况下患者容易因重力效应向水囊下陷，所以要用吊带抬高患者的肩背部及耻上部。②协助患者上治疗床并协助医师摆位，摆右侧卧位时，右手向下向前弯曲，左手在上，两手分别用软托承托；俯卧位时，患者上肢可放于头部或下垂于治疗床边，头转向一侧并垫小枕，胫前下端置小棉枕。③固定体位时，将患者关节摆于功能位置，并用吊带、海绵垫配合避免受压，注意腋下、腹股沟等局部皮肤的保护，以患者舒适、安全为原则。

3.2.2水温调控 HIFU治疗系统治疗水囊所使用的都是脱气的冷却水，要求定时更换。一般情况下水温较低，起到传导声能同时冷却皮肤的作用。如果治疗功率较大，脱气水没有及时更换，则局部皮肤升温较高，则很容易灼伤皮肤，影响HIFU的继续治疗［9］。因此，治疗过程中要密切关注水囊中水温的变化，每30 min测水温1次，保持水温18～25℃，当水温超过25℃时，更换水囊脱气水，从而达到降温的目的。

3.2.3病情观察 ①连接心电监护仪：严密监测血压、脉搏、呼吸、心电图波、血氧饱和度等，15 min记录1次，如有异常及时告知医师。②吸氧：予低流量持续吸氧，以保持患者呼吸道通畅。③维持一路静脉通路：遵医嘱给予镇静镇痛药物。④预防压疮：长时间使患者处于同一种体位使得皮肤压疮的发生率大大增加。应定时检查受压皮肤情况，治疗间隙，可用手伸入水囊中们诊治疗区的皮肤，也可用小镜子放入水囊中治疗区下面，借助电筒光照射镜面，通过镜面观察局部皮肤情况［10］。若皮肤有划痕、水泡、硬节或桔皮样改变，说明皮肤已有损伤，应立即通知医师。⑤疼痛的观察：患者有时治疗区皮肤有电击感、挤压感、烧烫感，此时应检查水量是否充足，以防超声波未隔水而直接发射至皮肤，如水量足则应及时通知医生调节电功率；如患者述疼痛，应仔细询问疼痛起始时间及性质，以判断是癌性疼痛还是治疗性疼痛。

3.3治疗后护理

3.3.1基础护理 术后患者卧床休息12～24 h，避免剧烈活动，注意休息和保暖，避免受凉感冒。指导患者可进少量流质，若无不适，逐步过渡到普食，饮食以高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化为原则。

3.3.2皮肤护理 经HIFU治疗后，皮肤受超声波影响变薄，易破损，应穿柔软、宽大的衣裤，防止擦伤皮肤。①判断皮肤灼伤程度：Ⅰ°灼伤表现为局部红肿，无水泡、无划痕，皮肤完整；Ⅱ°灼伤表现为有数条灼痕，伴有水泡；Ⅲ°灼伤表现为局部橘皮样、棕黑色或焦炭样。②皮肤灼伤的处理：一般以局部皮肤肿胀和Ⅰ°烧伤最多。可用毛巾裹冰袋间歇冷敷，15 min/次，间歇20 min，如此循环24 h，以降低局部皮肤及深部组织温度，防止热力继续作用于伤处使其加深，并可减少组织渗出和水肿，减轻疼痛。Ⅱ°灼伤如水泡≤1 cm× 1 cm时，予红汞药水外涂2次/ d，覆盖无菌纱布防止水泡皮肤破损；如水泡＞1 cm×1 cm时，在无菌条件下用注射器穿刺抽吸，外涂红汞药水后用无菌纱布覆盖。另外，还可给予肝素钠乳膏局部外涂每日6次，以减少炎性介质释放，减轻组织水肿；或水泡上覆盖无菌紫草油纱布，以促进水泡吸收。深Ⅱ°及Ⅲ°创面可用1%的磺胺嘧啶银霜包扎，由周围健康皮肤爬行修复；也可切除局部烧伤皮肤后缝合，并使用抗生素防止感染；如需植皮，做好供皮区准备和手术后护理。

3.3.3疼痛护理 术后患者可出现治疗区疼痛，本组中3例患者术后出现治疗区疼痛，应观察疼痛的部位、性质、持续时间及与治疗的关系，分别给予对症处理、局部热敷、药物止痛，可按疼痛的程度，根据WHO的三阶梯止痛原则给药，常用药物有消炎痛栓、多瑞吉贴剂、吗啡控释片、强痛定等。并在精神上给予支持，耐心倾听患者的倾诉，分散患者的注意力，告诉患者治疗成功的例子，使其树立起战胜疾病的信心。

3.3.4病情观察 ①密切观察患者的生命体征及意识变化，予心电监护，每半小时记录血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度，共5次，如有情况变化及时记录。②部分患者可有发热，主要是坏死组织在体内吸收形成的吸收热和超声聚焦治疗中振动能量不断转变成热能而使自身温度升高的结果［11］。连续3 d监测体温，按照发热患者的处理原则处理。

3.3.5并发症的观察和护理 ①肝功能损害：HIFU治疗后残肝功能的代偿再生能力有限，因此肝功能的监测是主要护理问题。术后定期复查肝功能和水电解质情况，观察皮肤、巩膜的颜色，判断有无黄疸加重；定期测量腹围并记录；记录24 h尿量，进行全身支持和保肝治疗，补充蛋白质、防止和纠正低蛋白血症等；及时发现可能发生的急慢性肝功衰竭。②周围组织器官损伤：HIFU的高能量聚焦超声波在破坏肿瘤病灶时，可能影响邻近组织器官的组织结构和功能［12］。观察呼吸运动，有无胸闷、气促、呼吸困难、胸痛等症状和体征，以了解有无肺、胸廓等损伤及胸腔积液；观察大便性状，如有无便血，从而了解有无肠道损伤。97例患者中未出现肝功能损害和周围组织器官损伤等严重并发症。

4　小结

HIFU是真正的无创伤治疗，被国内外专家称之为“21世纪肿瘤无创治疗新技术”，被世界卫生组织誉为“肿瘤的绿色治疗工程”。此治疗为晚期肝癌或肝功能较差不能手术切除的患者提供了一个新的重要治疗手段。对治疗效果而言，治疗是前期工作，护理是后期工作，只有两方面结合起来，才能避免或减少HIFU治疗的并发症，有利于患者早日康复。

参考文献：

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通信作者：陈雷华（1980—），女，主管护师，专科，主要从事护理管理。

作者简介：田 玮（1985—），女，护师，本科，主要从事临床护理。

收稿日期：2015-04-30

中图分类号：R473.73

文献标识码：B

文章编号：1009-8399（2016）01-0038-03