医务人员应重视利用《指南》规范诊疗行为（上）

●那开宪/文

首都医科大学附属北京朝阳医院

从2000 年起，我的大部分工作时间是在社区医院从事疑难病例会诊，培训基层医务人员，规范社区医院诊疗制度及社区医师诊疗行为。通过10 余年的实践，我发现基层医务人员在诊治疾病过程中存在一些不规范现象，尽管现在有各种经过循证医学验证的《疾病诊治指南》（以下简称《指南》)，但是许多医生不仅没有认真学习，在诊治疾病过程中也没有严格遵循《指南》操作。

以尿酸为例，在讲课、查房及会诊患者时，我曾经询问过不少医生高尿酸血症对机体有哪些危害？许多医生只知道高尿酸血症是属于机体代谢异常反应，对其危害并不清楚。因此，在他们诊疗的过程中往往只注重对原发疾病的治疗，而不重视对于高尿酸血症的干预。其实早在2009 年，我国就已经制定了关于高尿酸血症的《指南》，并在近年做了多次修正。

目前我国大约有高尿酸血症者1.2亿，其中5%～18%的高尿酸血症患者会发展为痛风。高尿酸血症不仅与痛风密不可分，还是代谢综合征、糖尿病、心血管疾病、慢性肾病、脑卒中的独立危险因素。高尿酸血症合并3 种危险因素（肥胖、高血压、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症）的女性和男性比例分别高达76.92%和67.64%。高尿酸者发生糖尿病的风险较尿酸正常者增长95%。普通人群中血尿酸水平每增加60μmol/L，新发糖尿病的风险增长17%，高血压发病相对危险增长13%，冠心病死亡的风险增长12%。高尿酸血症是心梗的风险因素，血尿酸＞381μmol/L，患者死亡率风险 比 为1.87(P ＜0.05)。HUA 明 显 增加终末肾病的风险，男血尿酸≥7mg/dL，女血尿酸≥6mg/dL 时，终末肾病发生危险：男性增长4 倍；女性增长9 倍 (P=0.0002)。国外研究表明，尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，血尿酸每升高1mg/dL，心血管死亡率和缺血性心脏病死亡率：男性增长9%，女性增长26%。由此可见高尿酸血症对机体损害是相当大的。除此以外，许多基层医务人员还不清楚高尿酸血症干预治疗切点及控制目标，高尿酸血症干预治疗切点：血尿酸高于＞420μmol/L（男性），血尿酸高于＞360μmol/L（女性）。高尿酸血症控制目标：血尿酸＜360 μmol/L。对于痛风患者，血尿酸应长期控制在＜300μmol/L，以防止痛风反复发作。

在基层医院，许多医生仅重视诊室血压测定，经常忽略对高血压患者进行24 小时动态血压监测。血压的波动具有昼夜节律性，诊室偶测血压由于环境、时间等条件的限制，使医生较难全面细致地了解高血压患者的血压水平，特别是血压的昼夜波动和血压的变异性。诊室所测血压水平不能代表患者全天的心脏及大动脉的压力负荷，但动态血压监测不仅有助于医生对高血压患者准确且全面的评估患者血压水平，血压昼夜变化规律及血压变异性，还有助于医生对高血压患者发生心血管事件的预测。24小时动态血压监测作为一种可靠的无创性血压监测手段，不仅能正确反映24 小时血压节律性变化及血压变异性，还能正确测定患者血压是匀型或非匀型血压，较准确地反映降压药物的谷峰比值，可以客观、正确评价降压药物疗效，并指导降压治疗。动态血压监测还有助于对白大衣血压、隐匿性高血压、非勺型高血压、顽固性高血压的诊断及鉴别。对高血压患者常规进行24 小时动态血压监测，在我国高血压多本《指南》中已经明确作出规定。临床实践表明，24 小时动态血压监测在临床应用为高血压“时间治疗学”提供可靠的应用工具，为高血压“时间治疗学”提供重要的临床应用价值。由于24 小时动态血压监测价高、不方便、耗时，我们常建议患者从早晨6点开始，每4 小时测量1 次血压，上午10 时所测量的血压值为峰值，凌晨2 点测量的血压值为谷值，以6 次所测血压值来反映高血压患者的血压节律性变化，血压和靶器官的关系，降压药物疗效等。在基层采用此种方法深得高血压患者的欢迎，对防治高血压提供了较为可靠的临床依据。