三种手术治疗基底节区高血压脑出血效果比较

贾磊，周德宝

(淄博市第一医院，山东淄博255200)



三种手术治疗基底节区高血压脑出血效果比较

贾磊，周德宝

(淄博市第一医院，山东淄博255200)

目的比较微创穿刺引流术、经颞叶入路颞肌下减压术、经侧裂入路去骨瓣减压术治疗临床分级Ⅱ～Ⅲ级基底节区高血压脑出血的效果。方法 选择262例临床分级Ⅱ～Ⅲ级的基底节区高血压脑出血患者。其中86例患者家属拒绝开颅手术而采用微创穿刺引流术治疗，为A组；120例患者采用经颞叶入路颞肌下减压术治疗，为B组；56例患者采用经侧裂入路去骨瓣减压术治疗，为C组。术后半年患者门诊复查或随访时采用日常生活能力分级(ADL)标准评定各组患者预后。同时统计各组术后并发症发生情况，包括肺部感染、消化道出血、颅内感染、癫痫、电解质紊乱。结果 各组预后及术后并发症发生情况差异无统计学意义。结论 对于临床分级Ⅱ～Ⅲ级的基底节区高血压脑出血患者，微创穿刺引流术、经颞叶入路颞肌下减压术、经侧裂入路去骨瓣减压术的疗效相当。综合考虑三种术式优缺点，此类患者应首选用微创穿刺引流术治疗。

基底节；高血压脑出血；微创穿刺引流术；经颞叶入路颞肌下减压术；经侧裂入路去骨瓣减压术

流行病学调查显示，我国脑出血约占急性脑血管病的20%～30%,其中高血压性脑出血占70%～80%，而基底节区脑出血占40%左右[1]。目前高血压脑出血的临床治疗方案较多，但是至今仍没有公认的标准治疗方案[2，3]。微创穿刺引流术、经颞叶入路颞肌下减压术、经侧裂入路去骨瓣减压术三种手术方法都可以用于治疗基底节区高血压脑出血。2007年1月～2012年5月，我们共收治262例临床分级Ⅱ～Ⅲ级的基底节区高血压脑出血患者，分别上述三种手术方法治疗。现比较其预后和并发症发生情况。

1　资料与方法

1.1临床资料选取同期收治的基底节区高血压脑出血患者262例，男152例、女110例，年龄36～68岁，平均55岁。纳入标准：①有高血压病史。②脑出血后临床分级Ⅱ～Ⅲ级，即患者意识障碍程度为嗜睡、昏睡或浅昏迷。③CT扫描证实为基底节区高血压脑出血。④无手术禁忌。⑤排除因颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑外伤或脑瘤卒中引起的脑出血。意识障碍程度嗜睡105例、昏睡109例、浅昏迷48例。血肿量(35.1±2.1)mL。其中86例患者家属拒绝开颅手术而采用微创穿刺引流术治疗，为A组；120例患者采用经颞叶入路颞肌下减压术治疗，为B组；56例患者采用经侧裂入路去骨瓣减压术治疗，为C组。三组患者性别、年龄分布、临床分级、血肿量差异无统计学意义。

1.2手术方法A组患者采用微创穿刺引流术治疗[4]。具体方法为根据CT检查结果初步定位病灶并确定拟穿刺点，以拟穿刺点为中心，在头皮上黏附一段L形金属标记物，然后再次行CT检查纠正偏差，确认最佳穿刺点。局麻成功后用手摇细孔钻从最佳穿刺点钻透颅骨至硬膜下，将硅胶引流管置入血肿腔，接无菌引流装置，然后注入尿激酶液化、引流血肿。B组患者采用经颞叶入路颞肌下减压术治疗[5]。采用颞肌下减压直切口，开骨窗直径6～7 cm，在颞上回或颞中回穿证实血肿部位后，行3～4 cm长皮质切口，清除血肿后仔细电灼止血。C组患者采用经侧裂入路去骨瓣减压术治疗[6]。取患侧额颞顶扩大翼点手术入路，剪开硬膜后打开侧裂池蛛网膜，用脑压板将额叶和颞叶分开，清除血肿后仔细电灼止血。

1.3观测项目及方法①术后半年患者门诊复查或随访时采用日常生活能力分级(ADL)标准[4]评定各组患者预后。患者日常生活能力完全恢复为Ⅰ级，部分恢复或可独立生活为Ⅱ级；需他人帮助、扶拐可行走为Ⅲ级，卧床但保持意识清醒为Ⅳ级，植物生存为Ⅴ级。②统计各组术后并发症发生情况，包括肺部感染、消化道出血、颅内感染、癫痫、电解质紊乱。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。三组患者预后及术后并发症发生情况比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1各组预后比较 A组Ⅰ级10例、Ⅱ级35例、Ⅲ级30例、Ⅳ级8例、Ⅴ级3例，B组Ⅰ级11例、Ⅱ级49例、 Ⅲ级42例、 Ⅳ级13例、 Ⅴ级5例，C组Ⅰ级6例、Ⅱ级22例、Ⅲ级21例、Ⅳ级5例、 Ⅴ级2例。三组预后差异无统计学意义。

2.2各组术后并发症比较A组组术后发生肺部感染27例(31.4%)、消化道出血13例(15.1%)、颅内感染7例(8.1%)、癫痫8例(9.3%)、电解质紊乱19例(22.1%)，B组分别为39例(32.5%)、19例(15.8%)、10例(8.3%)、11例(9.2%)、27例(22.5%)，C组分别为18例(32.1%)、8例(14.3%)、5例(8.9%)、5例(8.9%)、13例(23.2%)。三组上述并发症发生率差异无统计学意义。

3　讨论

基底节区是高血压脑出血的最好发部位，这与基底节脑血管的特殊生理结构和分支行走密切相关。高血压脑出血要经历三个病理阶段：动脉破裂和血肿形成、血肿增大、脑水肿[5]。其致残、致死的原因包括：脑出血本身对脑组织的损害、血肿本身的占位效应、血细胞在崩解及血液在凝固过程中释放出的多种具有神经毒性的活性物质对脑细胞的不良影响[6]。高血压脑出血手术治疗的目的是清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，降低颅内压，使得受压的神经元有恢复的可能性，抑制血细胞分解和脑组织水肿，从而提高治愈率和患者生存质量[7～9]。

本研究结果显示，微创穿刺引流手术、经颞叶入路颞肌下减压术、经侧裂入路去骨瓣减压术治疗基底节区高血压脑出血，其术后并发症发生情况和预后差异无统计学意义。但是上述三种手术方式又各有优缺点。微创穿刺引流术优点是对脑组织及脑血管损伤小，操作简便[10～12]，只需局部麻醉，设备要求低[13]，但同时存在颅内压降低不明显、清除血肿不彻底不够迅速、患者意识障碍时间偏长等缺点。经颞叶入路颞肌下减压术优点是只需在颞骨开直径6 cm左右骨窗，减压速度快，清除血肿彻底，颅内压下降明显，能早期减轻血肿成分对脑组织的继发性损害及血肿占位效应；缺点是经颞叶皮层进入血肿腔会损伤颞叶皮层、白质、岛叶、经过内囊的皮质脊髓束、丘脑中央辐射等结构，术后患者常留下较为严重的失语、躯体感觉、运动及视力障碍等并发症。经侧裂入路去骨瓣减压术优点是术中分开外侧裂后充分利用脑组织的自然间隙到达病变部位，可避免对颞叶语言中枢等重要功能区的损伤，同时也具有清除血肿彻底、颅内压降低明显等特点，该入路更接近壳核区的穿支血管，更易显露并控制出血点，术后再出血发生率低；缺点是容易损伤大脑中动脉的分支及侧裂静脉。综上，对于临床分级Ⅱ～Ⅲ级的基底节区高血压脑出血患者，微创穿刺引流术、经颞叶入路颞肌下减压术、经侧裂入路去骨瓣减压术三种手术方法术后主要并发症的发生率及预后差异无统计学意义。考虑到微创穿刺引流术治疗基底节区高血压脑出血简单易行，且患者住院手术费用低，故笔者认为对临床分级Ⅱ～Ⅲ级的基底节区高血压脑出血患者，首选微创穿刺引流术治疗。

[1] 闫金磊，左毅，李宝明.高血压脑出血术后残余血肿量对脑脊液细胞因子的影响[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2013，12(4)：332-335．

[2] 叶敏.微创手术治疗高血压脑出血[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2011，15(2)：122-124.

[3] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：866-867.

[4] 魏林节，冯国君，吕国志，等.高原地区两种手术方式治疗高血压脑出血的疗效分析[J].中华神经外科杂志，2014，30(1)：71-73．

[5] Zheng GQ， Zhao ZM， Wang Y， et al． Meta-analysis of scalp acupuncture for acute hypertensive intracerebral hemorrhage[J]． J Altern Complement Med， 2011，17(4)：293-299．

[6] Clark WM， Lutsep HL． Potential of anticytokine therapies in central nervous system isehemia[J]. Expert Opia Boil Ther， 2001，1(2)：227-228．

[7] 李学鉴，陈世洁.高血压性基底节区高血压脑出血微创软通道引流治疗的体会[J].中国临床神经外科杂志,2013, 18(8)：497-498.

[8] 贾凌辉.不同开颅术治疗高血压脑出血疗效比较[J].白求恩军医学学报，2012，32(10)：87-88.

[9] 李志峰.三种不同术式治疗高血压脑出血临床研究[J].中国实用医药，2012，34(7)：7-9.

[10] 杨川,勾俊龙,毛群,等．立体定向手术治疗超早期高血压性脑出血手术方法探讨[J].中国微侵袭神经外科杂志，2013，18(11):484-486．

[11] 夏寒松,刘向阳，赵明珠，等．导航辅助早期微侵袭治疗高血压性基底核区脑出血[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2011,16(5):213-216．

[12] 徐永革，夏小雨，宋昭.影像引导下前额锁孔入路内镜基底核区血肿清除术：10例技术报告[J].中国微侵袭神经外科杂志，2013，18 (9)：399-402．

[13] Miao XL, Wang ZG, Yang WD, et al. Application of high-field intraoperative magnetic resonance imaging in stereotactic aspiration and drainage of hypertensive hematomas[J]. Chin Med J, 2012,92(2):2491-2494.

周德宝(E-mail:zdb8158@126.com)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.26.022

R743.34

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1002-266X(2016)26-0065-02

2016-02-21)