大骨瓣减压术后颅骨修补术中颞肌的处理

史 博



大骨瓣减压术后颅骨修补术中颞肌的处理

史 博

目的 通过对比大骨瓣减压术后颞肌位于钛网下与颞肌位于钛网外两种颅骨修补方式的手术效果，探讨大骨瓣减压术后颅骨修补术中颞肌的最佳处理方法。方法 回顾性分析2010年1月—2014年12月在我院行颅骨修补术的132例大骨瓣减压术后患者，按患者颅骨修补的方式分为颞肌下组及颞肌外组，其中颞肌下组58例，颞肌外组74例，对比两组患者术中情况、术后早期并发症情况、术后晚期并发症情况。结果 颞肌下组手术时间、术中出血量、硬脑膜破损比例及早期并发症发生率均明显高于颞肌外组，但在晚期并发症发生率方面明显低于颞肌外组。结论 颞肌下与颞肌外两种颅骨修补方法各有特点，颞肌厚薄程度是判断手术方式的重要依据，颞肌较薄病例采用颞肌外手术方式，颞肌较厚病例采用颞肌下手术方式能有效降低术后并发症的发生率。

大骨瓣减压术后；颅骨修补术；颞肌下；颞肌外

大骨瓣减压术后颅骨修补术中颞肌与钛网的位置关系问题，近年来为学者们所关注，颞肌下和颞肌外是两种不同的临床处理方法，两种处理方法中哪种手术效果更好尚无明确定论[1，2]。南阳市中医院神经外科2010年1月—2014年12月共收治行颅骨修补大骨瓣减压术后患者132例，现对大骨瓣减压术后颅骨修补术中颞肌不同处理方法手术效果的临床体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 132例患者中男性77例，女55例。年龄最小17岁，最大66岁，平均(41.3±7.8)岁。其中因自发脑出血行去骨瓣减压79例，因外伤行去骨瓣减压48例，其他原因5例。去骨瓣到颅骨修补时间为3月～5年，平均14月，所有患者行颅骨修补前切口情况良好，行颅骨修补时132例中121例有神经功能障碍。132例患者根据颅骨修补术所采用的手术方式不同分为颞肌下组及颞肌外组，其中颞肌下组58例，颞肌外组74例，两组患者在性别、年龄、去骨瓣原因、行颅骨修补时间、去骨瓣原因、神经功能障碍患者比例方面的差异无统计学意义，有可比性(P>0.05)。

1.2 治疗方案 所有患者术前均行头颅CT、MRI扫描，颅骨缺损处薄层扫描用于制作三维钛网，头颅MRI扫描用于了解患者颅内情况。术中常规行颅骨修补手术治疗，颞肌下组术中将颞肌与硬脑膜分离，将钛网置于颞肌下，固定钛网后，将颞肌游离缘固定到钛网的相应位置；颞肌外组术中不分离颞肌与硬脑膜，直接将钛网放置于颞肌外侧进行固定。

1.3 手术效果的判断标准 记录所有患者手术时间、术中出血量、术中硬脑膜是否出现破损；观察患者术后早期是否出现癫痫[3](术前没有癫痫术后出现或术后癫痫较术前明显加重即界定为出现癫痫)、皮下积液(术后复查影像资料提示皮下积液)；观察患者是否出现咀嚼疼痛[3](术前没有术后出现或术后咀嚼疼痛明显加重即界定为咀嚼疼痛)、咀嚼无力(术前没有术后出现或术后咀嚼无力明显加重即界定为咀嚼无力)、伤口异物感不适感、伤口压痛。

2 结果

2.1 术中指标方面 两组患者在手术时间、术中出血量方面无显著性差异(P>0.05)；颞肌下组患者硬膜破损比例明显高于颞肌外组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 术后早期并发症方面 颞肌下组患者术后早期癫痫发生率明显高于颞肌外组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者在术后早期皮下积液发生率方面无显著性差异(P>0.05)。见表1。

2.3 术后晚期并发症方面 颞肌下组患者在术后晚期咀嚼疼痛、咀嚼无力、伤口不适感、伤口压痛等发生率方面均明显低于颞肌外组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 颞肌下、颞肌外颅骨修补方式手术效果比较

3 讨论

颅骨修补术是对各种原因导致颅骨缺损患者行恢复颅骨正常形态和功能的手术方式，钛网是目前临床最常用的颅骨修补材料[4]，大骨瓣减压术后的患者颅骨修补术中需要处理钛网与颞肌的关系，部分学者建议恢复颞肌正常的解剖位置，即将钛网置于颞肌下方。颅骨缺损患者一般3个月后才能手术修补颅骨，这个时候患者伤口已基本愈合，颞肌已与硬脑膜紧密融合，此时手术操作分离颞肌与硬脑膜会造成手术时间延长、出血量明显增加，而且术中需要频繁的使用电刀进行止血，造成硬脑膜破损的可能性大大增加[5]；另一部分学者则支持减小手术创伤，直接将钛网放置于颞肌的外侧，此种手术方式操作简单，创伤小，手术时间短，但由于没有使颞肌达到解剖复位，术后易产生咀嚼疼痛、咀嚼无力等并发症[6]。

本研究从三个方面对颞肌下和颞肌外颅骨修补方式进行了对比，在手术时间和术中出血量两组患者无显著性差异，考虑与手术分离全程均采用电刀有关，电刀快速分离同时止血的作用，明显缩短了颞肌下组的手术时间同时减少了出血量。术中颞肌下组硬膜破损的发生率明显高于颞肌外组，差异有统计学意义，考虑与分离颞肌与硬膜时增加创伤有明确关系。

术后早期并发症发生率方面，颞肌下组癫痫发生率明显高于颞肌外组，差异有统计学意义，考虑与手术分离破坏局部脑组织血液供应及将颞肌从硬膜上分离导致局部脑组织血供减少有关。这与既往文献报道[7～9]的颞肌下颅骨修补术式，在分离颞肌与硬脑膜的同时使该处脑组织血供减少，导致患者术后癫痫的发生相符。

术后晚期并发症发生方面，颞肌下组在咀嚼疼痛、咀嚼无力、伤口不适感、伤口压痛等发生率方面均明显高于颞肌外组，差异有统计学意义，考虑与颞肌外颅骨修补方式没有使颞肌达到解剖复位，颞肌附着于硬脑膜使肌肉收缩力度降低，同时钛网对颞肌形成的卡压导致颞肌收缩时疼痛，收缩无力。这与既往文献报道的相符[9]。既往文献[7～9]还显示术后晚期并发症还与手术医师的操作技术有关，笔者认为颞肌外颅骨修补方式术中将颞肌悬吊于钛网适当位置，术中在颞肌通过的位置剪除部分钛网为颞肌留出适当空间，有利于降低术后晚期并发症的发生率。

临床观察发现颞肌下组患者术中硬膜破损更多的出现在颞肌较薄弱的患者，同样也是颞肌较薄弱的患者术后出现癫痫的概率较高，颞肌外组的术后晚期并发症更易出现于颞肌较发达的患者，颞肌越发达术后晚期并发症越严重，可见颞肌的发达程度是颅骨修补术式选择的一个重要影响因素，笔者认为术后晚期并发症的危害更大，因为术后晚期并发症常会长期存在且难以缓解，因此建议大骨瓣减压术后颅骨修补患者术前应对患者颞肌情况作出评估，根据患者颞肌情况选择合适的手术方式，降低术后并发症发生率。

综上所述，颞肌下与颞肌外两种颅骨修补方法各有特点，颞肌厚薄程度是判断手术方式的重要依据，术前或术中应对患者颞肌情况做出评估，选择适当手术方式，颞肌较薄病例采用颞肌外手术方式，颞肌较厚病例采用颞肌下手术方式能有效降低术后并发症的发生率。

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Treatment on the Temporal Muscle in the Skull Coloboma Prothesis of Patients after Large Bone Flap Decompression

SHI Bo

(Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College, Henan Province, Nanyang 473000, China)

Objective To explore the best treatment method of temporal muscle in skull coloboma prothesis after large trauma craniotomy through comparing the effect with temporal muscle under titanium mesh and temporal muscle in titanium mesh. Methods A retrospective analysis was made with 132 cases of decompressive craniectomy patients after large trauma craniotomy from January 2010 to December 2014 in our hospital, patients were divided into subtemporal group (58cases) and external temporal group (74 cases). The early complications and late complications of two groups were compared. Results The bleeding, operative time, proportion of dural damage and early complications of the subtemporal group were significantly higher than those of the external temporal group, but the rate of late complication of the subtemporal group was significantly lower than that of the external temporal group. Conclusion Subtemporal and external temporal have their own characteristics, The thickness and degree of temporal muscle is an important basis for the choice of surgical methods. Patients with a thin temporal muscle can use the method of temporal muscle surgery, while the operation mode of external temporal can effectively reduce the rate of postoperative complications of patients with a thicker temporal muscle.

Postoperative large trauma craniotomy; Skull coloboma prothesis; Subtemporal; External temporal

河南省南阳医学高等专科学校第一附属医院神经外科(南阳 473000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.035

1003-8914(2016)-24-3612-02

�成旺

2016-05-10)