腹腔镜下经胆囊管造影39例影像学检查及其临床意义

陕西省商洛市中心医院普外科(商洛726000) 田阳涛 凤利锋 杨 威



腹腔镜下经胆囊管造影39例影像学检查及其临床意义

陕西省商洛市中心医院普外科(商洛726000) 田阳涛 凤利锋△杨 威▲

目的：探讨腹腔镜下经胆囊管造影(IOC)联合术前B超、CT、MRCP等影像学检查临床意义。方法：对39例术前影像学检查可疑胆总管结石患者采用腹腔镜下经胆囊管造影。结果：39例患者全部造影成功，术中发现胆总管结石6例，均腹腔镜下胆道镜取石成功，胆总管一期缝合。胆管变异5例，安全完成LC术，避免了胆管损伤发生。胆管损伤1例，及时一期修补。术后随访均恢复良好。结论：术中IOC联合术前B超、CT、MRCP等影像学检查可防止术后胆管结石残余的发生，减少胆总管阴性探查率，明确胆管解剖变异，预防并及时发现胆管损伤，降低了并发症，可作为基层医院术中常规检查。

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)近年来已广泛开展于各层医院，但随之也出现了术中胆道损伤和术后胆总管结石残余并发症的大宗报道。腹腔镜术中胆道造影(Intraoperative cholangiography,IOC)，能及时发现术前未诊断的胆道结石，胆管变异，避免术中胆管损伤及术后胆道结石残余，同时减少不必要胆总管探查[1]。我们采用术前B超、CT、MRCP等影像学检查联合腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管IOC取得较好的治疗效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集我科2015年3月至2016年3月采用腹腔镜术中IOC 39例，男13例，女26例，年龄38～68岁。术前腹部B超检查诊断胆囊结石。其中腹部CT检查考虑胆总管泥沙样结石8例，MRCP检查胆总管扩张怀疑胆总管结石11例，术中探查胆总管增宽>0.8cm 9例。胆囊结石既往有黄疸病史2例，反复发作胆管炎病史2例，反复发作胰腺炎病史1例。术中胆囊三角粘连严重，解剖关系不清3例。术中可疑胆管损伤3例。术前患者碘试验均为阴性。

2 手术方法 仰卧位，全身麻醉，消毒，铺巾。脐孔建立气腹，维持13mmHg气腹压力。取脐窝上部切口10mm，置入戳卡、腹腔镜探查，并直视下，依次取剑突下、右肋缘下10mm、5mm切口并各置入相应戳卡。探查胆囊三角关系清楚，则先行胆囊三角象鼻征解剖，结扎锁钳夹、离断胆囊动脉，胆囊管近端钛夹夹闭,且不离断，然后完整游离胆囊。牵拉胆囊,清楚显示胆囊管,距胆总管10mm的胆囊管处剪口约1/3周径，胆囊与胆总管结合处预置活头线结，0000号可吸收线缝合剪口沿一针，于左侧腹壁穿出,便作牵引，无创钳半夹闭状态由近端向远端挤压胆囊管，防止小结石进入胆总管，用无创钳自胆囊管剪开口置入口径合适输尿管导管，插管成功后收紧线结，用无创抓钳固定造影管，取头低、右侧卧位，回抽见胆汁后，注生理盐水检查无渗漏，再注入38%泛影葡胺20～40ml，用C形臂X线机摄片，如未见胆总管结石者术毕用可吸收夹夹闭近端胆囊管，切除胆囊。如检查发现胆总管结石病例，沿胆囊管剪开口剪至胆总管壁约3mm，通过胆道镜取石，贴胆总管壁离断胆囊管，一期缝合胆总管壁。

结 果

术中39例患者经胆囊管造影胆总管无异常33例，胆总管结石6例，其中3例沿胆囊管剪开口剪至胆总管壁约3mm，通过胆道镜均取石成功，贴胆总管壁离断胆囊管，一期缝合胆总管壁；3例腹腔镜下胆总管切开取石，胆道镜探查胆总管下端畅通，一期缝合胆总管。发现右副肝管1例，胆囊管开口于右肝管3例，Mirizz综合征1例，均IOC清晰显示胆管走形，顺利行腹腔镜胆囊切除术。3例术中怀疑胆管损伤，IOC及时发现确诊1例，及时中转开腹，及时行胆管壁损伤修补，T管引流，恢复良好。插管造影时间15～30min，患者术后3日出院。所有患者经胆囊管造影成功，除1例胆管损伤，余均未中转开腹行胆总管切开取石。术后随访39例4～10月,随访未出现胆管结石残余、胆管炎、胰腺炎患者。

讨 论

LC术中胆管损伤和术后胆总管残留结石较高的发生率常常给术者带来极大困扰，因此如何给术者提供一种安全、有效、价廉的检查手段，使其能及时发现胆总管残留结石、避免术中的胆管损伤、及时发现并及时处理损伤的胆管意义重大。肝胆系统疾病术前检查方式众多，B超、CT、MRCP等作为无创检查，而被优先选择。但它们也会因术前胆管结石的漏诊及术中胆囊内小结石滑落胆总管,而引起术后胆总管结石残余的缺陷，且其不能给术者及时提供存在的胆管畸形，而导致术中的胆道损伤。也不能为术中可疑的胆管损伤提供依据,而失去第一时间修补机会。而且基层医院不具备昂贵MRCP设备。ERCP作为有创检查也不适合被广泛开展。腹腔镜下IOC可在各个角度清晰了解三级胆道走形，尤其对于胆囊三角区因水肿、纤维化萎缩导致解剖变异，腹腔镜下IOC可全面了解胆管解剖，确定有无胆管变异，避免胆道结石残余,预防并及时发现胆管损伤[2]。术中IOC也可作为术中胆道镜的前期检查,为胆道镜取结石提供准确定位,缩短胆道镜探查时间,同时也减少了术中胆道镜胆管阴性探查率, 避免不必要的胆道探查。我们对术前影像学检查胆总管可疑的结石及术中发现胆总管扩张、怀疑胆总管损伤的病例，采用腹腔镜下IOC后，发现胆总管结石的有6例，胆道镜取石成功，阳性率为14.3%，这与蔡茂庆[3]等报道的14.96%近似。术中怀疑胆总管损伤3例，造影确诊1例，及时中转开腹胆管修补，恢复良好。阴性率为85.7%，说明本组绝大多数患者不需要做胆总管探查，从而避免了胆道阴性探查，避免了残余结石的漏诊,避免了术中胆管损伤的发生及胆管损伤的漏诊，避免了患者因长期带T管引起心理不适，以及T管引流所致的引流口感染、疼痛及脱落等并发症。我们认为IOC方法简便、安全、经济，尤其适合联合术前B超、CT、MRCP等影像学检查作为我们基层医院术中常规检查。IOC的适应证：①术前有黄疸、胆管炎病史[4]；②影像学资料提示胆囊结石细小，且术中发现胆囊管增粗或胆总管扩张者(直径>0.8cm)或术前出现胆绞痛，怀疑胆囊结石排入胆总管者；③肝功能异常者， 如AKP、ALT或胆红素均升高，伴发胆汁淤积者[5]；④术中Calot三角区解剖结构不清楚、怀疑有胆道变异或胆管损伤者；⑤术前影像学资料显示胆总管增宽>0.8cm，怀疑有泥沙样结石者；⑥反复发作急性胰腺炎,考虑为胆源性者[6]。

本研究39例造影平均用时20min，未发生1例医源性损伤，随访4～10月，恢复良好，收到很好疗效。我们认为腹腔镜下术中IOC只要操作规范，熟练掌握术中技巧，并不会使手术时间过多延长。IOC的手术要点及体会：①术中探查，如胆囊三角关系清楚，则先行胆囊三角象鼻征解剖，结扎锁钳夹、离断胆囊动脉，我们经验是暂不离断胆囊管,胆囊管近端钛夹夹闭，防止小结石进入胆总管及胆囊管切开时胆汁漏出。然后完整游离胆囊,以便造影术中牵引。尽量远离胆总管，在胆囊管上剪口，切忌不超过其1/3周径。0000号可吸收线缝剪口沿一针,于左侧腹壁穿出,便作牵引。无创钳半夹闭状态由近端向远端挤压胆囊管，防止小结石进入胆总管。如胆囊三角解剖关系不清，应先行IOC造影，明确胆道走形，避免胆道损伤。术中精细解剖，避免出血影响手术野；②我们选用输尿管导管造影,其头端圆钝,型号齐全,有侧孔,有刻度,可适合各种粗细胆囊管,避免插入过深,避免胆管损伤；③根据术中目测胆囊管直径,胆囊与胆总管结合处预置活头线结，选用合适造影管，用生理盐水注满输尿管导管,彻底排除气泡,再经胆囊管插入输尿管导管约2～3cm，插管成功后收紧线结，再次注生理盐水检查,确保胆囊管口无渗漏；④使用腹腔镜无创抓钳适度钳夹胆囊管固定造影导管，防止滑脱而致造影剂渗漏，影响造影效果。同时缓慢注入造影剂，避免造影剂外溢，影响造影剂在胆道内充盈效果；⑤造影剂泛影葡胺浓度调配至38%，检查造影剂的注射器无气泡，避免胆管结石假阳性[7]；⑥检查排除术野周围物品，避免影响造影效果；⑦适时调整患者体位，灵活调整C形臂X线机头照角度，以便为术者提供清晰可靠的影像资料；⑧如无胆管残余结石，切除胆囊。如检查发现胆总管结石病例，沿胆囊管剪开口剪至胆总管壁约3mm，通过胆道镜取石，贴胆总管壁离断胆囊管，一期缝合胆总管壁。如发现胆管损伤,及时中转开腹,一期修补。

对本组39例胆囊结石患者的腹腔镜下经胆囊管IOC结果分析，我们认为腹腔镜术中经胆囊管ICO可弥补术前B超、CT、MRCP等影像学检查诊断胆道系统疾病的不足，其联合应用可为术者提供更加全面、可靠的肝胆系统资料，确保了手术的质量和手术的安全性,尤其适合在我们基层医院开展。

[1] 刘凤祝，李 锋，刘 擎.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影应用体会 [J].当代医学,2011,17(25):84-85.

[2] 向海山，秦 涛，付小兰.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床应用 [J].中国当代医药，2010,17(7):39-40.

[3] 蔡茂庆，方 丽.选择性术中胆管造影546例分析[J].中国实用外科杂志，1997,17:736.

[4] 蔡秀军,陈莉嘉,王先法,等.如何评价腹腔镜胆囊切除术中胆道造影技术的应用价值[J].浙江临床医学,2002,4(6):403-404.

[5] 朱仁武,姜阳贵,蒋飞照.选择性胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(2):95.

[6] 吴硕东主编.普通外科腹腔镜手术图解[M].北京:人民卫生出版社,2008:26.

[7] 呼延青,白铁成,丁 浩,等.术中胆道造影在单纯胆囊结石手术治疗中的应用[J].中国普通外科杂志,2001,10(1):55-57.

(收稿：2016-05-23)

腹腔镜检查 胆囊切除术 胆囊造影术

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.038

▲西安交通大学第一附属医院肝胆外科

△通讯作者