集束化护理策略在降低腹膜透析患者感染发生率中的应用

张　燕, 王加凤, 卜　玲, 李　婷

(扬州大学临床医学院 肾内科, 江苏 扬州, 225001)



集束化护理策略在降低腹膜透析患者感染发生率中的应用

张燕, 王加凤, 卜玲, 李婷

(扬州大学临床医学院 肾内科, 江苏 扬州, 225001)

目的探讨集束化护理策略在降低腹膜透析患者感染发生率中的作用。方法选取2013年1—10月50例腹膜透析患者设为对照组，实施常规护理；选取2013年11月—2014年10月66例腹膜透析患者设为试验组，实施集束化护理。分析集束化护理对腹膜透析患者感染发生率的影响。结果实施集束化护理后，腹膜透析感染发生率从30.0%下降到7.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论对腹膜透析患者实施集束化护理策略可大大减少感染的发生。

腹膜透析; 集束化护理; 循证护理; 感染

腹膜透析是现代肾脏替代治疗的主要手段之一，有着对残肾功能保护好、操作简便、透析效率高、可居家治疗等独特优势，目前已在世界各地广泛开展。然而由于操作者依从性差、无菌观念薄弱、操作不规范等原因，腹膜透析相关性感染的发生率高，文献[1-3]报道腹膜透析相关性感染可导致15%～18%的导管移除率和2%～3%的病死率，是导致腹膜透析患者退出治疗的直接因素[4]，如何加强腹膜透析患者管理，从而降低感染发生率，是临床护理工作的重点和难点。本研究对66例住院及门诊患者进行目标性监测，并实施集束化护理，取得了一定效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1—10月本院收治的50例腹膜透析患者设为对照组，男31例、女19例，年龄20～75岁，平均(47.50±3.86)岁，急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分(21.7±7.2)分，临床肺部感染(CPIS)评分(3.8±1.7)分；选择2013年11月—2014年10月本院收治的66例腹膜透析患者设为试验组，男38例、女28例，年龄22～78岁，平均(50.45±4.26)岁，APACHEⅡ评分(22.4±6.3)分，CPIS评分(4.1±1.6)分。纳入标准: ① 肾小球滤过率(GFR)<10 mL/min，GFR按照MDRD公式计算; ② KT/V≥1.7，透析充分; ③ 规律腹膜透析时间>3个月，每天使用3～4袋透析液，夜间不留腹; ④ 愿意参与本研究。排除标准: ① 资料不全及不愿配合者; ② 有其他感染性炎症疾病，如肺部感染、尿路感染等; ③ 伴有其他急性合并症(如急性心肌梗死、心脑血管性疾病等)的患者。本研究获得本院伦理委员会批准，2组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分、CPIS评分等方面比较无统计学差异(P>0.05)，表明实施集束化护理前后2组人员具有可比性。

1.2方 法

对照组实施传统护理方法，其感染发生率作为基线数据，试验组实施集束化护理，比较2组感染发生率。

1.3集束化护理

1.3.1成立集束化护理干预小组：采用头脑风暴法，对腹膜透析患者发生感染行根本原因分析，找出末端原因并对全部末端原因进行论证、确定。得出主要原因为: ① 护士培训管理不到位，培训人员水平不一致，培训形式单一; ② 患者无菌观念差，依从性差; ③ 操作人员不固定，操作随意; ④ 家庭腹透环境不符合要求; ⑤ 随访机制不完善。护理人员针对以上原因采取针对性护理干预措施。

1.3.2加强腹膜透析护士培训管理：病区选拔出2名专业能力强的护士外出进修学习，回来后组建腹膜透析中心，专门负责腹膜透析患者的培训管理工作，并制定腹膜透析患者培训路径。临床路径第1天(手术前1 d)，讲解无菌技术，教会患者七步洗手法；第2天(手术当日)，指导安全正确换液操作；第3天，腹膜透析出口及隧道护理；第4天，实施腹膜透析治疗后生活指导和注意事项，如洗澡、运动、饮食等；第5天，指导患者如何保持透析充分性和最佳治疗状态；第6天，指导患者预防腹膜透析治疗相关并发症方法、腹膜透析液储存及订货流程；第7天，操作者考试，合格方能出院，并讲解出院后注意事项等。

1.3.3强化患者的无菌观念：严格遵守操作规程，在洗手池处张贴六步洗手示意图，训练和培养操作者良好的行为习惯，如佩戴口罩时须将鼻子遮住，不得外露，避免随意动作如摸脸、捋头发等。

1.3.4操作者相对固定：强调患者是最佳操作者，如因病情限制不能自行操作时，应固定操作者，操作者必须接受专科护士的规范化培训，考试合格后方能单独执行操作。定期检查操作者操作是否规范，并将患者在透析过程中可能出现的问题编辑成幻灯片放映，以提醒、督促、鼓励患者严格遵守操作规程。

1.3.5加强家居透析环境的管理：患者出院前，帮助患者家属将家居环境进行改造，准备宽敞明亮的操作场所，保持室内空气流通，家中不能饲养宠物等；配备紫外线灯，操作前半小时开启紫外线灯，待空气消毒后方可进入实施操作。

1.3.6建立出院后分级随访制度：依据病情严重程度、患者依从性、有无并发症等分为3级。1级患者病情不稳定，出现电解质紊乱如高钾、高钙血症等；2级患者依从性差、家庭支持差等；3级患者为透析充分，依从性好，病情平稳。明确分级随访标准，对1级重患者开通24 h热线电话随时咨询，每1～3 d电话随访，每周门诊检查，2周内家访；对2级高危患者开通24 h热线电话随时咨询，每周1次电话随访，每2～4周门诊检查，1个月内家访；对3级患者以常规教育为主，每月1次电话随访，3个月1次门诊检查。

1.4统计学方法

采用SPSSl7.0软件包进行数据分析，正态性分布数据以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态性分布数据以中位数(25%分位数～75%分位数)表示，组间比较采用非参数检验；分类数据以率(百分比)表示，组间率的比较采用 Pearson χ2检验，组内率的比较采用 Fisher 精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

对照组腹膜透析患者感染发生率为30.0%(15/50)，试验组为7.5%(5/66)，2组比较，试验组感染发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明集束化护理后腹膜透析患者腹膜炎发生率明显降低。观察不同部位感染发生率，如腹腔感染、隧道感染、创口感染，试验组均优于对照组，但由于样本量小，分析无统计学差异。

3　讨　论

腹膜透析是慢性肾功能不全终末期患者的肾脏替代主要疗法之一，操作大多为居家独立进行，由于培训管理不到位、操作者无菌观念薄弱、操作不规范，腹膜透析相关性感染的发生率高，影响了腹膜透析的广泛应用[5-6]。据研究[7]统计，50例腹膜透析患者中有14例并发感染，占总腹透人数的28%，其中由于没有执行正规操作而导致感染者占85.7%; 本院腹膜透析中心感染发生率30.0%，其中由于患者违反无菌操作原则导致感染的占86%，这可能与本腹膜透析中心覆盖面为苏北地区，患者绝大多数为农民，受教育程度低、家庭环境差、无菌观念差和随访不及时等因素有关。感染的并发增加了患者的医疗费用，影响了患者的生活质量，甚至会威胁患者的生命。实践[8-10]证明，集束化护理理策略有效降低了腹膜透析患者的感染发生率，而腹膜透析感染是可以有效预防的。集束化护理是集合一系列循证护理措施来处理某种难治的临床疾患，运用循证医学，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理、培训等措施集合起来，使患者在住院时、出院后能得到连续、无缝隙的护理和处置，集束化护理的每个因素都经临床证实能改善患者结局，国外应用集束化治疗和护理取得了很好效果[11]。本研究显示，行集束化护理后，腹膜透析感染率从2013年1—10月的30.0%下降到2013年11月—2014年10月的7.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。实施集束化护理后，行腹膜透析的患者总例数增加，而发生感染的例数反而减少，不同部位的感染发生率也明显降低，说明执行集束化护理可以显著降低腹膜透析患者的感染率。

集束化护理强调严格持续执行集束化措施中的每一项，而不是间断执行或只选择其中一两项措施来执行，共同实施比单独执行更能改善患者结局[12]。出院后患者随访追踪的及时性显得非常重要，患者出院后1个月内依从性都比较好，称之为蜜月期，但蜜月期后，患者往往对规范操作越来越不重视，依从性越来越差，有研究[13-15]指出随访未达标患者的死亡风险是随访达标患者的3.7倍。本研究中，腹膜透析护士在人力资源有限的情况下建立了患者分级随访制度，病区采取分级随访方法，及时发现患者的卫生状况、透析环境、操作过程中存在的问题并给予纠正，同时实施感染预防知识的健康教育，使操作者认识和了解不正确操作的危害、采取正确腹膜透析操作的重要性，从而大大提高操作者依从性，有效降低腹膜透析患者感染发生率，在患者出院随访过程中发挥了很好的监督作用。

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Application of bundle nursing strategy in reduction of infection rate in patients with peritoneal dialysis

ZHANG Yan, WANG Jiafeng, BU Ling, LI Ting

(DepartmentofNephrology,ClinicalMedicalCollegeofYangzhouUniversity,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ObjectiveTo explore the effect of bundle nursing strategy on reduction of infection rate in patients with peritoneal dialysis. MethodsFifty patients with peritoneal dialysis from January to October in 2013 were designed as control group and treated with routine nursing. Sixty-six patients with peritoneal dialysis from November 2013 to October 2014 were designed as experimental group and treated with bundle nursing. Influence of bundle nursing on infection rate was analyzed. Results After implementation of bundle nursing, the infection rate of peritoneal dialysis decreased from 30% to 7.5% (P<0.05). Conclusion Implementation of bundle nursing for patients with peritoneal dialysis can significantly decrease the incidence of infection.

peritoneal dialysis; bundle nursing; evidence-based nursing; infection

2015-12-08

R 473.5

A

1672-2353(2016)10-029-03

10.7619/jcmp.201610010