神经内科留置胃管的集束化护理模式

张　艳，任倩倩，赵玉兰



神经内科留置胃管的集束化护理模式

张艳，任倩倩，赵玉兰＊

[关键词]留置胃管；集束化护理；神经内科

集束化护理，是指为提高护理质量，针对某种问题指定的一系列有循证支持的联合措施，可以明显提高护理效果[1]。神经内科患者因脑功能障碍，出现意识障碍或吞咽障碍，为保证营养支持，留置胃管成为综合治疗的必要手段。由于清醒患者留置胃管期间饮食形态的改变，舒适度的改变，心理压力大；躁动患者合作性差，非计划拔管率上升；昏迷患者吞咽反射、咳嗽反射减弱或消失及舌后坠，一次性置管成功率低。在临床工作中，为减轻患者痛苦，增加舒适度，笔者所在科经过2年的临床实践，总结出一套留置胃管患者的集束化护理模式，现报告如下。

1　加强在院教育，强化患者防脱管意识

责任护士、主管医师共同评估患者，在患者意识清楚，病情许可的情况下及早行吞咽功能评定。运用GUSS（gugging swallowing screen，GUSS）吞咽功能评估表[2]，重度吞咽障碍患者及时予鼻饲饮食，医师下达鼻饲管置管医嘱，责任护士对患者进行留置胃管的意义、重要性、操作中配合要点及留置胃管期间防脱管注意事项等健康教育。告知患者及家属留置胃管期间切勿从口腔进食，管饲食物均由护士从胃管注入。鼻饲管置管后，患者床头悬挂防脱管标识，责任护士填写导管滑脱风险因素评估单，并告知患者及家属存在的危险因素。在留置胃管期间，责任护士每天动态、连续观察评估患者，并按导管滑脱风险因素评估单的要求进行记录。待患者意识清楚，经GUSS评估吞咽障碍明显改善，在护士监护下方可经口腔少量缓慢进食。口腔进食2～3 d，无呛咳，可拔出胃管。

2　提高患者舒适度

2.1胃管的选择吕霞等[3]研究表明，硅胶胃管在胃内留置时间最好不超过3 w，同时建议留置2 w以上的硅胶胃管如发生部分脱出时不要原管回纳，应重新更换胃管，以避免过硬的胃管损伤消化道。因此，笔者所在科选用管道透明、管壁柔软，对患者刺激性小的F16一次性硅胶胃管，留置时间为21d。

2.2改进置管方法临床实践中传统采用半坐卧位置管法[4]，笔者所在科尝试采用诱导吞咽置管法[5]，一次性置管成功率明显提高。

2.3改进胃管固定方法清洁鼻翼，干燥后涂皮肤保护剂，采用无张力粘贴法将L型导管固定装置（苏州金保利生产）鼻形部粘贴于鼻翼，尾部环绕胃管粘贴数周。该敷料根据鼻部的外形设计，棕黄色，美观大方，符合部分患者心理与灵性的护理要求；采用棉布背衬，透气性好，且残胶少，不易发生皮肤刺激、过敏、接触性皮炎等不良反应。胃管末端接肝素帽，改变传统使用纱布包扎的方法，既清洁卫生又避免重力对胃管的牵拉。将胃管从枕后绕头一周于耳廓前后用3M胶布固定，既能防止胃管脱落，胃管又顺应鼻腔的自然弯曲，减少胃管对鼻黏膜的刺激，增加患者的舒适感。

2.4合理有效约束肢体据报道，未采取有效地肢体约束是导管脱出的常见原因，因此对于高危拔管倾向患者、躁动不安患者，应向家属说明肢体约束的必要性，以取得其理解。同时密切观察约束情况，避免约束带过松或过紧。患者意外拔管多发生在夜间，钱淑清[6]研究建议，所有拔管高风险患者在拔管高危时段（6：00～8：00，23：00～2：00）应用约束带将患者功能正常的上肢固定在手部附近的床沿，松紧度以放入1个手指、患者移动躯体后手指不能触及胃管为宜。值班护士应加强巡视，观察管道的固定情况及患者肢体受压情况。

2.5有效镇静通过所有的约束、宣教等措施后，患者仍然处于躁动、无法配合之中时，遵医嘱给予镇静。

2.6心理护理留置胃管是一项介入性操作，难免造成患者鼻咽部不适，使患者咽部疼痛，分泌物增多，排痰困难等，患者常常不能耐受而出现拔管现象。责任护士应主动与患者交流，鼓励其表达自己的想法，并采取护理措施减轻患者的不适。

2.7口腔护理用益口含漱液漱口1次/4h；经常用温水棉签湿润口腔及口唇；吞咽少量温开水润喉。

2.8鼻腔护理棉签清洁鼻腔，去除分泌物2次/d。少量液状石蜡润滑鼻腔。遵医嘱给予雾化吸入，减轻咽部不适，促进痰液排出。保持病房空气清新，温度18～22℃，湿度50％～60％之间，避免黏膜干燥。

2.9高风险护理操作（1）翻身及搬运患者时如解开约束带，由专人握住患者双手，避免患者自行拔管。（2）留置胃管长度做好标记，班班床旁交接。（3）进行护理操作时，先评估患者意识状态，避免意外脱管。（4）鼻饲必须由护士完成。

3　吞咽障碍的评估及康复

3.1GUSS筛查[2]虽然吞咽障碍的评估已被纳入指南，但评估方法尚无定论。目前国内常用的床边评估方法为洼田饮水试验，但方法较粗糙，而GUSS操作简单，在给出具体评分的同时，让受试者和测试者直观地看到吞咽障碍的程度及应该采取什么样针对性的护理干预措施。

3.2早期康复护理（1）指导患者作舌部前伸、后缩及侧方摆动及舌背卷曲运动，可将勺放于口唇上、下、左、右位置，鼓励患者舌外伸舔勺，指导患者做鼓鳃、龇牙、深呼吸，咀嚼动作训练。（2）咽部冷刺激及空吞咽。即用冰冷的棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽后壁，然后做空吞咽动作。（3）颈部放松运动。头部向右-左-上仰等循环动作。（4）摄食训练。当患者吞咽功能明显好转，GUSS评分＞5分再进行摄食训练。①进餐环境与体位。环境安静、整洁，使患者注意力集中，具备急救条件的吸引器及具有急救知识的医护人员。尽量取坐位（身体可前倾30°），不能坐者抬高床头30～60°，垫好患者肢体，肩部抬高，喂食者立于患者健侧。②饮食指导。食物的形态应根据患者吞咽障碍的程度及阶段选择。正常人一口量约为20 ml，对吞咽障碍患者一般从少量（3～4 ml）开始。以薄浅小勺取3～4 ml食物置于患者健侧舌后部或健侧颊部，确认患者安全吞咽，再空咽一口后，方可喂食。对GUSS评分10～14分者，给予无须咀嚼的酱泥样食物，如香蕉泥、厚米糊、果酱等，不能饮水；GUSS评分15～19分者，给予半流质食物，如烂面条、泡馒头、八宝粥等，可少量、缓慢饮水；吞咽功能正常者仍需观察进食情况[7]。

3.3其他辅助康复方法在药物治疗和吞咽功能训练的基础上，可加用高压氧治疗[8]。

集束化护理是“捆绑式”措施，强调全面实施，并且对选择的患者持续地执行集束化护理模式中的每一项措施，而不是间断地执行，从而进行持续、有效地干预。通过对留置胃管的患者实施集束化护理模式，责任护士对胃管的安全管理、舒适护理方法、吞咽障碍康复训练相关知识更加了解，与患者及家属交流的深度及广度加深，患者及家属对留置胃管期间的注意事项、康复训练方法更加明了，患者的满意度提高，护理质量得以提高。

参考文献

[1]Fulbrook P，Mooney S. Carebundles in critical care：a practical approach to evidence-based practice[J]. Nurs Crit CARE，2003，8（6）：249-255.

[2]蔡佩源，奚建媛，张萍. GUSS筛查在急诊脑卒中患者吞咽障碍早期评估中的应用[J].中外医疗研究，2014，29（12）：36-38.

[3]吕霞，胡红英，陈慕莹，等.硅胶胃管在老年患者胃内留置安全时间[J].现代护理杂志，2013，12（11）：29-31.

[4]吴熹.脑卒中患者留置胃管护理研究进展[J].当代护士，2012，12（5）：18-20.

[5]叶柳莺，韩丽娟，张爱凤.诱导吞咽插胃管法在脑卒中病人中的应用[J].护理研究，2007，21（6）：1470.

[6]钱淑清. ICU病人非计划拔管的原因分析与护理防范[J].护理研究，2005，19（3）：480-481.

[7]王素婷，张秀英，郭永勃.脑卒中后吞咽障碍的康复护理[J].解放军医药杂志，2011，23（5）：97-99.

[8]孔磊，谢金萍，宋献丽，等.高压氧结合吞咽功能康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍效果观察[J].护理研究，2010，24（2A）：332-334.

[2015-10-16收稿，2015-11-14修回]

[本文编辑：张鸿瑫]

个案与短篇

[中图分类号]R473.5

[文献标志码]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.029

[作者单位]271000山东泰安，解放军88医院神经内科（张艳，赵玉兰）；266071山东青岛，济南军区青岛第一疗养院（任倩倩）

[通讯作者]赵玉兰，Email：yy882yl@sina.com