下肢静脉曲张术后深静脉血栓形成的原因及预防＊

徐　博，陈以宽



下肢静脉曲张术后深静脉血栓形成的原因及预防＊

徐博，陈以宽＊

[摘要]下肢静脉曲张发病率高，目前主要治疗方式为手术治疗，但其并发症多，尤以深静脉血栓形成最为严重及常见，严重威胁患者身心健康。通过复习相关文献，对下肢静脉曲张术后深静脉血栓形成的原因进行总结并将相关防治经验阐述如下。

[关键词]下肢静脉曲张；深静脉血栓形成；预防病因

静脉曲张（varicose vein，VV）为下肢静脉疾病的常见症状，约40％的男性及32％的女性患者有不同程度的静脉曲张[1]。因病后早期临床症状不明显，一般不会引起人们的注意，但随着VV的继续发展，患者（开始）逐渐出现疼痛、瘙痒、患肢疲劳、沉重感，甚至下肢水肿、湿疹、色素沉着和溃疡，有约33％～44％可继发深静脉血栓形成（deep vein thromboss，DVT）[2]。患者症状加重后严重影响患者的身心健康及生活质量，通常需要行手术治疗。

早在1891年Trendelenburg首先应用大隐静脉高位结扎术治疗下肢静脉曲张，其后下肢静脉曲张的手术治疗方式不断完善，直到目前外科手术治疗的主要方式有：大隐静脉高位结扎分段剥脱术、透光直视旋切术、静脉腔内激光闭合术、静脉腔内射频消融闭合术、腔镜交通支手术、硬化剂注射治疗、曲张团块的连续缝扎等。术后并发症包括深部血管损伤、切口感染、局部出血、隐神经损伤及术后曲张静脉残留和复发等，因静脉曲张手术为血管相关性手术，术后DVT风险较其他非血管相关性手术更高，术后下肢深静脉血栓形成对患者危害大，血栓脱落导致的栓塞可严重危及患者生命[3-8]，其发生机制主要还是Virchow理论：血流缓慢、血液异常和血管损伤。此外，有研究报道[9]慢性下肢静脉功能不全的患者血纤维蛋白原较正常人高，尤其是在长期站立的人群中更为明显。一直以来高纤维蛋白血症都被认为是诱发深静脉血栓的一个独立因素，Achlus等[10]在经行基础研究后最终证实这一观点，加上曲张静脉血流回流变缓，也可成为下肢深静脉血栓形成条件，故由此可见以下肢静脉曲张为主要表现的原发性慢性下肢静脉功能不全可成为下肢深静脉血栓形成的危险因素。

1　VVS形成DVT原因

血栓形成是机体对血管壁损伤产生的正常保护性反应，但当促凝刺激超过机体抑制血栓形成的自然保护能力时，血栓可过度生长，超出生理范围而对机体造成伤害。促凝刺激包括凝血的过度激活，尤其是在有血栓形成倾向、血管壁损伤或血流停滞而使保护途径受损时。

1.1机体的应答，血液高凝状态静脉曲张手术时受累血管经机体神经调控、体液调控通过增强收缩反应、激活血小板、激活凝血系统等一系列复杂生化活动后形成血栓堵塞切口及小血管以达止血[11，12]，正常条件下小血管破损引起的出血几分钟之内即可自行停止。根据患者CEAP分级及患肢数目的不同，手术时间一般持续1～3h不等，即患者体内凝血机制持续激活1～3h不等，致持续形成血栓达到止血作用。有文献报道术后患者体内一些促凝血成分在术后3～5 d达到顶峰[13]，后逐渐下降至正常。机体受到创伤后，出现一系列由多种细胞因子参与的无菌性炎症反应，启动受损及正常血管的外源性凝血过程[14，15]，促进血栓形成。笔者随机对60例无凝血功能异常及其他急性发作性疾病择期外科手术患者术前及术后（术前24h内随机时间，术后为第24小时）的细胞因子检测，结果提示IL-6、IL-8及TNF在术后均有不同程度的变化，且似与手术创面大小、多少及手术时间长短呈正相关（结果未发表），由此可推断静脉曲张手术范围越广，手术时间越长，体内细胞因子活性水平越高，术后DVT越容易形成。

1.2患者自身原因，术中静脉损伤病变静脉的损伤也可能被认为是一个深静脉血栓形成的一个独立危险因素[16]，虽然作为一例个案报道，且其具体发生机制尚未得到明确阐释，但是曲张静脉的损伤亦不能除外是深静脉血栓形成的一个潜在危险因素。Bush等[17]认为静脉曲张术后再发或复发浅静脉曲张的患者中有约40％与交通静脉功能不全相关，为降低因交通静脉功能不全致复发，往往在术中行交通支离断/结扎，但有术后交通支内血栓形成并蔓延至深静脉[6，7]风险，术中离断/结扎的交通支越多，术后交通支内血栓蔓延成为深静脉血栓可能性越高，而病变交通支的数目往往和患者下肢静脉病变严重程度相关，浅静脉及深静脉反流越严重，开放的交通静脉越多[18]，加上前述静脉曲张病变本身的原因，可以明确的是下肢静脉曲张病情越严重，CEAP分级越靠后，术后越容易诱发深静脉血栓形成。且静脉曲张术后可致浅静脉血栓（Superficial vein thrombosis，SVT）形成[19]，在早期往往因无明显红肿热痛等典型表现而被忽视。Pomero等[20]临床观察发现，16％明确诊断的SVT患者存在DVT，且一般无明显阳性体征，但若忽视DVT的防治，则对患者身体健康造成不良后果。

1.3术后恢复过程，血流缓慢VVS患者需暂卧床休息，虽临床上有抬高患肢、肢体气压治疗等相关术后物理治疗，但因敷料、绷带等缠绕下肢以压迫止血，且患者术后短期内活动量减少，肌肉泵作用减弱，加上下肢组织水肿进一步压迫静脉等原因致使患肢血流在凝血系统激活后的基础上进一步回流变缓，亦是导致VVS下肢DVT高危诱因。

1.4其他客观因素如患者基础疾病、性别、年龄、肥胖等因素在术后均有可能成为术后静脉血栓形成原因。

2　防治措施

2.1术前静脉曲张患者有并发DVT及SVT可能[19，21]故术前应掌握手术适应证，根据患者病情完善静脉彩超、造影、CTV等检查明确病因，除外深静脉病变、动静脉瘘等病变致继发性下肢静脉曲张，根据CEAP分级行规范化处理[22]原发性下肢静脉曲张，在无手术禁忌证、符合手术适应证的情况下行手术干预；C1期患者可经过口服药物、合理穿弹力袜等非手术治疗有效控制静脉曲张发展；C2～C6期则根据患者具体病情行手术治疗移除/破坏病变血管；但针对继发性患者，应及早对症处理，否则可致浅静脉与深静脉因静脉高压回流障碍相互影响，最终下肢静脉系统严重受损，继发各种不良病变，如DVT、SVT、下肢肿胀、色素沉着、皮肤硬结、溃疡等。

2.2术中虽然不同的手术方式并不增加术后DVT形成风险[23]，但术前应根据患者实际病情制订合理手术方案，尽量减少手术创面及时间在降低术后DVT发生率是可行的。术中注意解剖层次，避免伤及深部静脉，否则直接致深静脉受损，术中出血、术后DVT等。除外交通支静脉的影响，手术过程中并不能将目标血管/病变血管彻底破坏，而残余的未被破坏的血管及其组成细胞在机体的各种机制刺激下可进行基因表达[24]形成新生血管，为静脉曲张复发的可能机制之一。各种原因致下肢静脉曲张复发均可能再次手术，而再次的手术创伤仍可视为深静脉血栓形成的条件，更彻底的手术不仅可降低术后下肢静脉曲张的复发率，还可降低再次手术致深静脉血栓形成可能性，但更彻底的手术往往意味着更长的手术时间、更广的手术创面，如何在实际操作过程中找到平衡点，使患者获益最大、术后并发症越少仍为关键。

2.3术后Goyal等[25]经研究发现术后小腿肌肉因刺激而被运动并未降低术后DVT的发生率，提示术后患者下肢肌肉被动运动似乎并不能有效预防术后DVT发生，但术后患者早期下床可尽快恢复肌肉泵作用，改善下肢血流循环，可有效降低DVT发生风险，故不建议为防止患者切口愈合不佳、切口出血等延迟患者下地活动时间，应术前对患者行健康教育，术后督促患者尽早下地活动。

2.4预防术后积极预防下肢静脉血栓形成。此前已有大量临床文献报告静脉曲张术后体内C反应蛋白明显升高，而C反应蛋白升高与术后深静脉血栓形成似有正相关关系，遗憾的是目前尚无确切理论依据证实其致病机制，但在术后可以通过对C反应蛋白的测定来评估患者深静脉血栓形成的风险大小。国内外临床研究表明，术后积极改善血液的高凝状态及循环、抑制血小板功能，可有效预防深静脉血栓形成[6，7，25-29]，典型药物治疗提及华法林、低分子肝素、阿司匹林、前列地尔等，其机制为抑制血小板功能、促进微血栓溶解等，各类药物干预的效果在无出血风险下均有明确的临床意义，可显著降低术后DVT的发生率；但不建议术前即行抗凝，因有凝血功能障碍引发椎管内血肿，从而引起患者腰腿痛甚至致截瘫可能[30]。鉴于以上提及药物均有一定用药禁忌，使用相关药物前应仔细评估患者是否存在用药禁忌证，减少不良反应发生。

3　远期药物治疗

其作用机制为增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流和提高机泵功能[22]。

3.1静脉活性药物（venoactive drugs，VADs）黄酮类：如爱朗脉（450mg地奥司明+50mg橙皮苷，国际下肢静脉疾病治疗指南A级推荐，ESVS推荐的静脉溃疡唯一静脉活性药物），普通地奥司明（国际指南C级推荐）；七叶皂苷类（国际指南B级推荐）；香豆素类（国际指南C级推荐）等。

3.2其他药物纤维蛋白分解药物，前列腺素E1 （prostaglandin E1，PCE1），己酮可可碱，活血化瘀中药及NSAIDs等。

4　改变生活方式

适当运动，术后合理穿戴弹力袜等，可有效缓解静脉回流障碍，减轻组织水肿，降低术后DVT发生概率；但若错误穿戴弹力袜，则反而会导致下肢DVT发生；另外还强烈建议静脉曲张人群及可能发展为静脉曲张的高危人群减少站立时间[31]。

除外以上，因VVS后DVT形成后多无早期临床症状，建议定期随访凝血功能、下肢静脉彩超、血浆D-二聚体等监测是否术后DVT形成及C反应蛋白预测其形成风险。一经确诊，应及时治疗预防DVT继续形成、蔓延、脱落致PE或PTS等。

下肢静脉曲张为一组常见的临床症状，但当其出现并发症时则由症状变为疾病。VV的手术方式经不断完善，现已为非常常见、操作简单的手术，但近年来术后不良并发症的不断报告告诉我们不能轻视，不能因为其治疗方式简单而忽略潜在的各种甚至致命性并发症，因下肢静脉曲张疾病本身就是下肢深静脉血栓形成的诱因[2，9，10]，且术后亦继发深静脉血栓，故仔细评估下肢静脉曲张患者病情，术前制订合理的治疗方案，术中在避免/减少医源性损伤的基础上减少手术时间，术后针对DVT形成诱因术后充分对症及预防性治疗，可一定程度上有效减少VV术后DVT形成风险，可使患者受益最大化，提高患者远期生活质量。

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[2015-11-14收稿，2015-12-12修回]

[本文编辑：董冰媛]

Cause and prevention of deep vein thrombosis following the surgery for varicose veins of lower limbs

XV Bo，CHEN Yi-kuan. Vascular Surgery Dept. of the Second Affiliated Hospital to Chongqing Med. University，Chongqing 400010，China

[Abstract]Varicose veins of lower limbs is of high incidence，now its main therapy method still is surgery，but complicated with much complications；deep vein thrombosis（DVT）is the most common and serious，especialy at postoperation that can greatly threaten the patients' life. Based on reviewing relevant articles，this article summarize that how do the DVT shape after varicose vein surgery and how to prevent & treat it.

[Key words]Varicose veins of lower limbs；Deep vein thrombosis；Prevention；Pathogenesis

[中图分类号]R543.6

[文献标志码]A

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.031

[基金项目]国家自然科学基金（81470583）；重庆市科委基金（cstc 2013jcyjA10089）

[作者单位]400010重庆医科大学附属第二医院血管外科（徐博，陈以宽）

[通讯作者]陈以宽，Email：1737962164@qq.com