国外几种医疗保障制度优缺点及启示

尹春波



国外几种医疗保障制度优缺点及启示

尹春波

[关键词]医疗保险；医疗保障制度；启示

由于各国的社会与经济制度不同，其医疗保障制度采取不同的类型。当前主要有国民医疗型、社会保险型、市场主导型和储蓄基金型[1]。由于各国具体情况、政府作用各不相同和医疗保障观念等方面存在差异，他们的医疗保障制度也不同[2]。笔者分别以美国、英国、德国和新加坡四国为例，对其医疗保障制度优缺点进行述评，为我国医疗保障制度改革提供参照。

1　四种医疗保障制度

1.1市场主导型美国实施以市场为导向的医疗保障体制，其医疗卫生服务的供给和需求均由市场决定。这种医疗保障制度的特点主要有三个：一是医疗保障体制私立为主，医疗消费个人为主；二是政府提供部分医疗保障服务和资金，负责为老、弱、病、残、贫困以及失业人口等群体提供医疗保险和社会公共卫生服务；三是所有医院都将“管理”与“开办”分离。

像美国这种以市场为主导的医疗保障制度，优点主要体现在高效率和最大限度满足人们医疗保障需求的服务项目，但是这种以市场为导向的医疗服务，虽然能够给人们提供高效满意的服务的同时，却不得不面临高昂的医疗费。这也导致美国人均医疗费用越来越高，国家对于医疗保障的投入也越来越高[3]。有统计显示，到2010年，美国在社会医疗保障上的财政支出占GDP的17％左右，美国人均卫生支出费用达到8233美元。美国的医疗经费投入已经远远高于其他发达国家。

美国这种以市场为主导的医疗保障制度的缺点是没有实施全民参加医疗保险。由于美国公民保险投入和医疗供给都是靠市场运作，因此主要以私营为主，一是个人单独购买的保险，二是雇主自发地给雇员及其抚养者提供的群体性健康保险[4]。由于美国的医疗保险按市场法则经营和以盈利为目的，其一方面必然保证受保人获得高质量、高效率的医疗服务（选择高收入群体纳入投保体系），另一方面就是保险机构要维持自己的利润水平（拒绝接受健康条件差，收入低的人们入保）。这就导致这类型的医疗保障制度公平性较差。

1.2国民医疗型国民医疗型的医疗保障制度主要代表国家有英国，瑞典、前苏联以及东欧一些国家等也实行这种保障制度。其中，最具代表性的是英国。二战结束以后英国工党上台执政，开始推行“大包大揽”的典型的国家福利政策。运用国家的税收来提供医疗服务，其中国民医疗就是一部分。规定由政府来创办并管理这些医院，医疗保障的绝大部分责任主要通过国家来承担。

这类医疗保障体系的优点主要体现在两个方面：一是政府将医疗作为一种社会福利提供给国民，并由政府来承担绝大部分的医疗费用，体现了人们公平享有医疗保障的权力。有统计显示，英国医疗经费80％以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险[5]。二是绝大多数的医疗设施机构为公立医院，私立医院数量较少且只对少数富裕的人提供优质的医疗保障。三是英国的医疗体制真正地做到了以预防为主，有病早预防早治疗，这在很大程度上提高了现实的效率，提高了医疗经费的使用效率[6]。

但是在具体运行过程中也明显存在以下不足之处。一是医务人员工作积极性不高。在英国医务人员领取国家规定的工资，报酬的多少与付出的劳动量之间没有直接关系，这就降低了医务工作者的积极性，在兼顾公平的同时影响了服务效率。二是国家医疗保障负担重，投入多。英国国民医疗保健服务方面的投入约占其社会保障经费总额的60％左右，占英国GDP的9％左右[7]。三是医疗费用不断上升，国有资产流失，国民对医疗保障的满意度下降。由于英国医院的服务效率较为低下，不少病人排队住院时间太长，不得已通过自费去私人医院看病，这一方面导致医疗费用的增长，一方面又促进了医疗资源向私立医院的转移。英国政府投入了很高的经费却没有达到预期的效应，反而导致英国财政常年赤字，因此也带来了国民对其医疗保障的不满。

1.3社会保险型德国的医疗保险制度是社会保险型的典型代表，其医疗保险基金由社会统筹和互助共济两种方式。另外亚洲的日本、韩国和欧洲的一些国家也采用这种制度。这种保障制度既体现了国家统一管理又兼顾效率与公平。

这种保障制度的主要优点表现在：一是对于失业人群由劳动部门负担其大部分医疗保险金，对于月收入低于一定限额的工人由雇主承担全部医疗保险费用；二是劳动者、企业主、国家三方共同承担筹集医疗保险金；三是医疗保险金征收标准是收入水平，高收入者多缴纳，低收入者少缴纳，而保险金的再次分配所缴纳的保险费的多少没有关系；四是在资金的使用方面，由发病率低的地区向发病率高的地区转移。

社会保险型医疗保障方式的主要不足之处，一是医疗经费支出大，经费缺口大。由于人口老龄化，医疗经费缴费较少，而医疗消耗较大。二是医疗经费使用时监管不够细致。在医疗保险中第三方付费制度缺少必要的经费使用监管，也造成了医疗投入与消耗的增加，有统计显示，其人均卫生支出从1970年的269美元增长到2010年的4338美元[4]。

1.4储蓄基金型新加坡的医疗保障制度主要是储蓄基金型，国家通过强制性措施保证公民和雇主必须缴纳公积金并在其公积金账户中单独设置一个医疗公积金账户，用以满足国民的医疗保障需求。

储蓄基金型医疗保障的优点主要有：一是该制度强调个人责任为基础，通过政府分担部分费用以及国家设立中央公积金共同保障好公民的就医；二是实施保健基金计划，新加坡政府重视公积金的投入与积累；三是根据法律规定，医疗保险基金的筹集主要是采用强制个人储蓄的手段[8]。

这种制度的不足之处在于，强调个人和雇主必须对公积金进行投入，既增加了个人的负担，弱化了国民的消费能力；同时也增加了雇主的负担，使得该国制造业的成本上升，降低了其产品的国际竞争力。

2　四种医疗保障制度对我国医改的启示

以上四种医疗保障制度的目的都是为了保障国民的健康，减少伤病威胁，提高国民就医保障水平。当前我国主要是学习德国的社会保险型模式，但是又不是完全照搬德国医疗模式，我国主要是实行个人账户与社会统筹相结合的医疗保障模式，只是我国居民医疗公积金制度缴费水平较低，在公积金的使用与管理方面相对重视公积金的管理而忽略公积金的积累问题。

2.1应该注重强化政府的管理职能医改是一项事关全民医疗保障的大局问题，要想做到满足需求和保障需求之间的平衡，满足公平供应与兼顾效率提高之间的平衡。牵涉人员数量大，牵涉多部门关系协调，因此，应该积极强化政府的管理职能。成立相关的医改领头单位，协调好各种部门，比如财务部门、医疗管理部门、医院以及药品监督管理等部门。

2.2应该将公益性放在首位医改的主要目的是缓解相对存在的“看病难，看病贵”问题。从国际上比较，看病难和看病贵的现状我国是优于许多国家的。最近李冰冰在国外因就医不便回国治疗可窥一斑。在国内，看病难和看病贵的现状略优于国外。

2.3应该注重政府调控与市场运营相结合在医疗改革中，既要重视政府职能的宏观调控，也应该重视市场的运营。比如政府应该注重医院之间技术力量建设的平衡和设施设备的平衡。应建立大医院与小医院之间的人员交流培训机制，让人民群众在家门口附近能找到专家看病。同时也要注意运用市场机制，调动医院内涵建设的积极性，增强医院自身的综合实力，提高医院的竞争力。

医疗制度改革当前已经进入改革的深水区，应该在借鉴国外医疗保障制度的同时，努力搞好我国的医疗保障改革。

参考文献

[1]孙晓明.发达国家和地区医疗体制和保险制度[M].上海：上海科学技术出版社，2005：25.

[2]丁纯.世界主要医疗保障制度模式绩效比较[M].上海：复旦大学出版社，2009：72.

[3]李玲.国外医疗卫生体制以及对我国医疗卫生改革的启示[J].红旗文摘，2004（21）：18-21.

[4]百度百科.医疗体制改革[EB/OL]. http://baike.baidu.com/view/ 1863277. htm，2013-1-21.

[5]王雁菊，孙明媚，宋乔.英国医疗保障制度的改革经验及对中国的启示[J].医学与哲学：人文社会医学版，2007，8（28）：18-20.

[6]高连克，杨淑琴.英国医疗保障制度变迁及其启示[J].北方论丛，2005（4）：110-113.

[7]谢茹.整合政府和社会资源建立健全重大疾病保障机制.时报快讯-证券时报网. 2012-3-10.

[8]邹厚东，张鹭鹭，马玉琴，等.医药卫生体制国际比较[J].中国医院管理，2011，8（361）：7-9.

[2015-11-19收稿，2015-12-15修回]

[本文编辑：刘立平]

[中图分类号]R199

[文献标志码]C

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.038

[作者单位]250022山东济南，济南军区联勤部（尹春波）