二尖瓣置换术中行改良三尖瓣成形术疗效及治疗体会

李树斌　朱继先　李俊杰

[摘 要] 目的：对风湿性二尖瓣瓣膜病合并三尖瓣关闭不全患者在置换二尖瓣的同时施行改良三尖瓣成形术，初步探讨其在治疗三尖瓣关闭不全中疗效。方法：选取风湿性二尖瓣瓣膜病变合并三尖瓣关闭不全者36例为改良组，在行二尖瓣置换术的同时施行改良三尖瓣成形术治疗三尖瓣关闭不全。同期随机选择患者36例作为对照，行二尖瓣置换术的同时施行经典De Vega环缩术。结果：2组手术时间、体外循环时间差异无统计学意义，术后1个月2组三尖瓣反流程度均较术前有明显改善，随访1年结果显示改良组远期效果优于对照组 （P<0.05）。结论：二尖瓣置换术中行改良三尖瓣成形术能够有效地改善三尖瓣反流，有利于术后心室功能的恢复，远期效果满意。

[关键词] 改良三尖瓣成形术；三尖瓣关闭不全；经典De Vega环缩术

中图分类号：R654.2 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）02-025-03

DOI：10.11876/mimt201602009

左心瓣膜病变，尤其是二尖瓣或联合瓣膜病，常常会引起肺动脉高压，继而右心室扩大，三尖瓣随之扩大，造成收缩期瓣环不能回缩而致三尖瓣相对关闭不全[1]。在全麻体外循环下于二尖瓣置换术同时纠正三尖瓣反流，能有效地预防术后出现的右心功能不全。2010年1月至2014年5月，我科为72例风湿性二尖瓣膜病变同时伴有不同程度三尖瓣关闭不全患者，于二尖瓣置换同期行改良三尖瓣成形术，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

共选取患者72例，按入院号随机分组，单号为二尖瓣机械瓣膜置换术及改良三尖瓣成形术组（改良组）36例，双号为二尖瓣机械瓣膜置换术及三尖瓣De Vega经典环缩术组（对照组）36例。改良组中二尖瓣重度狭窄合并三尖瓣重度关闭不全者16例，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全合并三尖瓣重度关闭不全者20例。对照组患者36例，其中二尖瓣重度狭窄合并三尖瓣重度关闭不全者17例，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全同期合并三尖瓣重度关闭不全者19例。2组患者术前、术后均用彩超测量反流束面积来判定三尖瓣反流程度，<4cm2为轻度反流， 4 ～ 8 cm2为中度反流，>8 cm2为重度反流。2组年龄、体重及心功能NYHA分级比较见表1，组间无统计学差异，研究结果具有可比性。

1.2 手术方法

2组患者均在全麻及体外循环下行手术治疗。对照组36例行二尖瓣机械瓣膜置换术，术中同期行三尖瓣De Vega经典环缩术成形三尖瓣。手术在中度低温体外循环下进行，常规二尖瓣置换后，施行De Vega经典环缩术，用2-0无损伤线，自前、隔瓣交界处至后、隔瓣交界，作两排平行褥式缝线缝合于瓣环，带垫片收缩打结后，使三尖瓣口能容纳两个半手指。改良组36例行二尖瓣机械瓣膜置换术及改良三尖瓣成形术，均在中度低温体外循环下进行，二尖瓣置换完毕后，行改良三尖瓣环缩成形三尖瓣。使用2-0无损伤线行平行褥式缝合，自前、隔瓣交界处的隔瓣根部进针，顺时针缝至后、隔瓣交界处，继续向隔瓣至冠状静脉窦上缘，两针穿垫片打结，使三尖瓣瓣口容纳两个半手指。

1.3 观测指标及统计方法

观测2组患者术中手术时间及体外循环时间，术前及术后1个月、术后1年患者右心房横径、右心室舒张末期内径、三尖瓣反流面积。统计结果均以（x±s）表示，采用F检验，采用SPSS 11.5进行统计学处理。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2组患者均在全身麻醉及体外循环下完成手术，并顺利脱机拔管安返重症监护室。改良组与对照组手术时间、体外循环时间分别为（174.44 ± 8.71vs180.12 ± 6.12）min、（98.01 ± 6.32vs103.09 ± 4.43）min，2组时间差异无统计学意义（P>0.05）。

2组患者术后无死亡，均顺利出院。2组患者术后1个月和术后1年右心房横径、右心室横径、三尖瓣反流面积三项指标，均较组内术前有改善，表明术后心功能及三尖瓣反流均得到改善。组间比较，术后1个月及术后1年，改良组右心房横径、右心室横径、三尖瓣反流程度的改善程度均明显优于对照组，显示其治疗效果优于对照组。

3 讨论

后天性三尖瓣关闭不全分为器质性和功能性二类，大多数为风湿性左心瓣膜病变导致继发性三尖瓣环扩大和相对性三尖瓣反流，也可因感染性心内膜炎，外伤等器质性原因所致[2]。功能性三尖瓣关闭不全在临床上最为多见，尤其是风湿性二尖瓣病变时，会因逐渐产生的肺动脉高压，造成右心室扩大，三尖瓣环也随之扩大，失去了正常的收缩功能，而瓣叶和腱索看起来是正常的[3]。由于左、右纤维三角和房室间隔的固定作用，隔瓣附着部瓣环几乎不扩张，前瓣和后瓣附着部瓣环扩张明显，而右心室扩张可造成腱索相对缩短，瓣环扩张和腱索缩短导致瓣叶对合欠佳，而致三尖瓣出现不同程度的关闭不全[4]。

风湿性二尖瓣瓣膜病患者在术中纠正了二尖瓣瓣膜病变后，如果不对三尖瓣反流进行处理，残余的三尖瓣关闭不全将导致术后右心功能不可逆损害，会导致术后病死率增加，严重影响患者远期生存质量，并且，患者多因远期三尖瓣大量反流需再次手术修复三尖瓣[5]。我们认为出现术前患者出现右心房、右心室明显增大，三尖瓣反流中度以上，即使患者没有症状，也要在二尖瓣术中同时积极处理三尖瓣，既不增加主动脉阻断时间及手术时间，又对控制三尖瓣反流疗效确切。甚至患者三尖瓣出现轻微反流，但右心房、右心室已显著扩张，也可行三尖瓣成形术，预防术后三尖瓣反流情况发生。

由于右心室压力及血流速度低于左心室，三尖瓣口压力差亦小于左心室，乳头肌和右室壁会阻碍机械性三尖瓣开放，容易形成血栓，且三尖瓣隔瓣中有传导束希氏束通过，故而临床上尽量避免三尖瓣置换，通常采用成形术[6]。经典的De Vega环缩术是通过连续缝合方法将三尖瓣进行均匀环缩，在临床上应用较为广泛[7]。De Vega手术主要存在的问题是：1）由于隔瓣未做处理，使得瓣环缝合后不牢固，容易发生撕裂损伤；2）缝合过浅过少，心脏舒缩时缝线在组织内来回滑动，造成切割瓣环；3）术后肺动脉高压不能缓解，瓣环张力高可导致缝线撕裂；4）缝线缝于瓣叶上，导致瓣叶撕脱或皱缩。故而经典De Vega环缩术远期效果不令人满意，三尖瓣关闭不全复发率较高[8]。本研究行改良三尖瓣成形术特点如下：1）缝合范围从前、隔瓣交界处的隔瓣根部进针，顺时针继续向隔瓣方向至冠状静脉窦上缘水平，扩大缝合范围，有利于三尖瓣环均匀折叠，加强瓣环成形的确切性；2）在缝合过程中，保持两排缝线间距离在1.0～1.5mm，针距6～8mm，防止缝线断裂；3）缝线足够深，使进入瓣环组织缝线足够长，从而增加缝线受力强度，防止缝线撕脱。本研究术后随访超声心动图结果显示，与经典De Vega环缩术相比，改良三尖瓣成形术术后三尖瓣反流明显减少，右心房、右心室收缩末期内径明显减小，表明该术式能够更有效地改善三尖瓣反流，对术后心室功能恢复作用更强，获得了满意的成形效果。

随着外科手术技巧和医疗器械的不断发展，外科手术治疗三尖瓣关闭不全的方法也在不断地摸索前进[9]。近年来，三尖瓣成形环的不断应用，使三尖瓣成形技术有了更多的选择[10]。但没有任何单一方法适用于所有患者，临床中需根据患者不同情况，选择符合病情的手术方法。

参 考 文 献

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