唇腭裂术后继发颌骨畸形的外科矫治

高宇　米磊　刘怀勤　马静　徐建华　徐扬

[摘 要] 目的：分析牵引成骨术（Distraction osteogenesis，DO）矫治唇腭裂术后继发颌骨畸形临床效果，探讨其对患者颌骨畸形及语音的影响。方法：分析我院37例采用DO术矫治唇腭裂术后继发颌骨畸形患者资料，观察矫治前、矫治后12个月X线头影变化，并对其矫治后12个月语音效果进行评价。结果：患者矫治后12个月后SNA、G-Sn-Pg、Ls-E plane、H角显著增加，差异有统计学意义（P<0.05），其G-Prn显著降低，G-Sn、G-Ls均显著增加，差异有显著统计学意义（P<0.01）。患者矫治后12个月语音效果优22例，良10例，差5例，优良率86.5%。结论：DO能够有效促进唇腭裂术后继发颌骨畸形患者上颌骨前移，减轻口颌系统继发畸形及功能障碍，保证语音效果、改善面形。

[关键词] 唇腭裂；颌骨畸形；外科矫治；牵引成骨术；语音

中图分类号：R783.9 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）02-032-04

DOI：10.11876/mimt201602012

[Abstract] Objective： To analyze the clinical effects of DO （distraction osteogenesis， DO） correction of secondary maxillary deformities following cleft lip and palate surgery， and investigate its impact on the patients jaw bone deformity and voice. Methods： 37 cases of using DO in correcting secondary maxillary deformities following cleft lip and palate surgery in our hospital， observed X cephalometric changes before treatment and 12 months later， and evaluated voice quality of their treatment after 12 months. Results： The SNA， G-Sn-Pg ‘， Ls-E plane and angle H in patients were cantly increased 12 months after treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）， G-Prn significantly reduced， both G-Sn and G-Ls were ificantly increased， and the differences were statistically significant （P<0.01）. 12 months after treatment， good voice effect in 22 cases， fair in 10 cases and poor in 5 cases， good rate of 86.5%. Conclusions： DO can effectively promote maxillary advancement in patients with secondary maxillary deformities following cleft lip and palate surgery； mitigate secondary deformity and dysfunction of stomatognathic system， ensure voice quality， and improve surface shape.

[Key words] cleft lip and palate；maxillary deformities；surgical correction；distraction osteogenesis；

voice

据统计，65岁以上的老年人中大约5%以上患有颈动脉粥样硬化进而引起颈动脉狭窄[1]。颈动脉狭窄是引起脑卒中的主要原因之一，而后者已经成为我国人群首要死亡原因，且致死致残率极高[2-3]。目前，颈动脉狭窄的主要治疗方法主要有3种：药物治疗、颈动脉内膜剥脱和颈动脉支架置入术。但是有关颈动脉狭窄患者的CAS和CEA治疗一直是医学界讨论的热点，并且一些临床研究得出的结果也不尽相同，因此本研究也将探讨颈动脉支架置入术和颈动脉内膜剥脱术用于颈动脉狭窄患者的安全性和有效性，为颈动脉内膜狭窄患者治疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2014年7月至2015年7月进行颈动脉狭窄手术治疗78例患者资料，年龄55～75岁，ASA I～Ⅲ级，所有患者术前根据临床症状、头部CT以及脑血管造影检查确诊为颈动脉狭窄，且狭窄范围>70%，根据患者治疗方式不同分为CEA组（48例）和CAS组（30例）。排除指标：急性脑梗、脑出血；病变颈动脉完全闭塞；颈动脉有多处狭窄且远端狭窄部位无法进行治疗；合并有动脉瘤；心肺功能不全、肝肾功能异常以及介入路径中主动脉弓等血管严重病变不能进行血管腔内治疗患者。

1.2 手术方法

所有患者术前均进行血尿常规、肝肾功能电解质、胸片、心电图、心脏彩超以及颈部血管彩超检查，术前三天给予氯吡格雷75mg/d，术前一天常规禁食禁饮，且所有患者均在全身麻醉下进行手术。CAS组患者：在全身麻醉后，股动脉穿刺置入7F鞘，静脉给予肝素1mg/kg，置入导丝、导管并通过导管造影选择合适的角度，充分展现颈动脉狭窄的长度及程度，选择合适支架。在置入支架之前，通过球囊导管对狭窄血管进行扩张并根据造影情况在置入支架后再次进行扩张。选用的支架应大于血管内径10%，并能够覆盖所有狭窄血管，使用球囊扩张应当延长扩张的间隔以减少脑缺血发生率，行颈动脉扩张前可以给予阿托品0.3～0.5mg预防颈动脉窦扩张引起的心率降低，术中使用远端脑保护装置且所有操作必须轻柔缓慢，防止导丝对血管损伤以及支架移位。CEA组患者：全身麻醉后消毒铺巾，切皮分离颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉，静脉给予肝素1mg/kg，提高患者血压，阻断颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉，纵行切开颈总动脉至病变远端，并在颈总动脉和颈内动脉放置转流管，剥除增生的内膜，剪断近端内膜，固定缝合近端内膜，并用肝素盐水冲洗颈总动脉后缝合，拔出转流管，缝合切口并使用负压引流管进行引流。术中操作轻柔，防止动脉斑块脱落引起脑梗以及交感、迷走、舌咽神经以及副神经损伤。2组患者术后均常规控制血压防止缺血再灌注损伤，常规口服阿司匹林及氯吡格雷进行抗凝和抗血小板治疗6个月。

1.3 观察指标

统计2组患者术后一年脑部并发症（短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack， TIA）、脑梗死（cerebral infarction， CI）、脑过度灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome， CHS）、心血管并发症（心律失常、心肌梗死）以及局部并发症（假性动脉瘤、局部血肿、神经损伤）发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较

2.2 2组患者术后一年脑部并发症比较

2组患者TIA、CI、CHS、血管重度再狭窄发生率差异无统计学意义，见表2。

2.3 2组患者术后一年心血管、局部并发症比较

2组患者心血管并发症相比差异无统计学意义，假性动脉瘤、局部血肿、神经损伤的发生率比较，差异无统计学意义，见表3。

3 讨论

脑卒中已经成为中老年患者致死致残首要原因，是心血管疾病和肿瘤之后第三大致死病因。20世纪80年代一个流行病学调查报告表明全国每年新发脑卒中患者200万人，而有150多万患者死于脑血管疾病[4]。20世纪50年代已经证明颈动脉狭窄是脑卒中主要原因之一，药物治疗、颈动脉内膜剥脱以及颈动脉支架置入术已经成为治疗颈动脉狭窄主要治疗方法。1953年Eaatcott成功实施了第一例颈动脉内膜剥脱术。80年代后期至90年代初期，多个RCT实验证明，CEA联合阿司匹林比单独使用药物预防脑卒中更加有效，同时这些RCT实验也奠定了颈动脉内膜剥脱作为颈动脉狭窄外科治疗“金标准”的地位。1979年Kerber首次用球囊血管成形术治疗颈动脉狭窄，10年后使用球囊扩张支架治疗颈动脉狭窄术式成熟。Roubin GS[5]成功使用自膨式支架和镍钛合金支架治疗颈动脉狭窄，顺利解决了支架变形问题。CEA手术有其严格适应证和禁忌证，颈部C2段以上、锁骨下、对侧颈动脉闭塞等严重病情会增加CEA手术风险，并且容易引起神经损伤、切口局部血肿感染等并发症发生。但CAS手术适应证广泛，相对禁忌证较少，能够达到CEA无法到达的高位颈动脉、锁骨下动脉等病变处进行操作处理，并且同样适用于CEA术后再狭窄或者颈部接受过放疗患者，同时神经损伤几率也较少。远端脑保护装置（Embolic protection devce ， EPD）广泛应用减少了术中栓子脱落引起脑梗死风险，因此近年来CAS得到了广泛发展，随着国际上多中心RCT试验公布和发表，CAS也越来越得到学术界认可。Yadav[6]和Massop [7]对高危颈动脉狭窄患者CAS 和CEA 研究发现CEA组患者不良事件（卒中、死亡、心肌梗死）发生率高于CAS组，术后1年CAS组患者发生颅神经麻痹以及靶血管重建率高于CEA组。SPACE[8]和Eckstein [9]

研究均发现EA组术后缺血性卒中以及死亡率高于CAS组，术后两年随访2组患者卒中发生率无差异，充分表明CAS在短期及中期安全有效性并不低于CEA手术。

在本研究中，2组患者术后一年脑部并发症相比较，差异无统计学意义，其中CAS组患者发生TIA和CI主要是由于动脉粥样硬化斑块脱落以及球囊扩张等原因造成，而CEA组患者出现上述并发症主要是由于术中动脉斑块脱落、阻断动脉后脑血流减低以及术中微血栓形成造成[10-11]。2组患者发生脑过度灌注综合征主要是由于颈动脉狭窄颅内供血小动脉代偿性长时间处于扩张状态，血管自我调节能力减弱，当颈动脉血运重建后颅内低灌注部分出现高灌注，超过代谢需求，进而引起局部脑组织肿胀出血等情况。由于使用远端脑保护装置、缩短血管阻断时间、监测术中脑部血供情况、并在术后控制血压、降颅压等处理使得2组患者颅内并发症发生率差别不大，且2组患者血管重度再狭窄情况相比差异无统计学意义。2组患者心血管并发症相比差异也无统计学意义，CEA组中一名患者发生了心肌梗死这和患者术前存在冠状动脉粥样硬化有关，动脉粥样硬化是一种全身多血管病变，可以同时波及心脏和脑部血管[12-13]。2组患者局部血肿、假性动脉瘤以及神经损伤发生率也无统计学意义，这主要是由于手术均由操作熟练外科医生进行，手术操作仔细轻柔、术中止血彻底、术后局部加压包扎大大减少了局部并发症的发生。

总体而言，CAS并没有明显增加颈动脉狭窄患者术后并发症，可以安全应用于颈动脉狭窄患者[14-15]。对于颈动脉狭窄患者可以根据具体病情选用合适手术方式，一般情况差，年龄大、血管狭窄位置高或处于锁骨下，对侧颈动脉严重狭窄或闭塞等情况患者可以优先选用CAS；对于一般情况好，血管狭窄部位可以通过外科手术进行处理患者可以选用CEA。

参 考 文 献

[1] Arguizan C， Tringuart L， Touboul PJ， et al. Restenosis is more frequent after carotid stenting than after endarterectomy： the EVA-3S study [J].Stroke，2011，42（4）：1015-1020.

[2] Felli MM， Alunno A， Castiglione A， et al. CEA versus CAS： short-term and mid-term results[J]. Int Angiol， 2012，31（5）：420-426.

[3] 贺亚楠.首发脑卒中患者社会参与水平及影响因素的纵向研究[D].上海：第二军医大学，2013.

[4] 方向华.中国卒中流行现状及其影响因素[J].中国脑血管病杂志.2004，1：233-237.

[5] Roubin GS， New G， Lyer SS， et al. Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenosis： a patients with symptomatic and asympatomatic carotid artery stenosis： a 5-year prospective analysis[J]. Circulation，2001，103（4）：532-537.

[6] Yadav JS， Wholey MH， Kuntz RE， et a. Protected carotid artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients[J]. N Engl J Med. 2004，352（11）：1493-1501.

[7] Massop D， Dave R， Metzger C， et al. Stenting and angioplasty with protection in patients at high-risk for endarterectomy： SAPPHIRE Worldwide Registry first 2001 patients[J]. Catheter Cardiovasc Interv， 2009，73（2）：129-136.

[8] SPACE Collaborative Group， Rigleb RA， Allenberg J， et al. 30 day results from the SPACE trial of stent protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients： a randomized non-inferiority trial[J].Lancet. 2006，368（9543）：1239-1247.

[9] Eckstein HH， Ringleb P， Allenberg JR， et al. Results of the stent-protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy study to treat symptomatic stenoses at 2 years： a multinaltional prospective， randomized tria[J]l. Lancet Neruol， 2008，7（10）：893-902.

[10] Piskin S， Serdar CM. Analysis of the effects of different pulsatile inlet profiles on the hemodynamical properties of blood flow in patient specific carotid artery with stenosis[J].Comput Biol Med，2013，43（6）：717-728.

[11] Burgazli KM， Bilgin M， Kavukcu E， et al. Which is a better treatment for carotid artery stenosis ：stenting or endarterectomy？[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17（8）：1025-1032.

[12] 董啸.颈动脉内膜切除术与颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄的临床研究[D].杭州：浙江大学，2013.

[13] 常承.血管成形术与内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的疗效对比[D].沈阳：中国医科大学，2012.

[14] 刘昌伟.颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架客观评述[J].临床外科杂志，2009，17（5）：291-292.

[15] Nakamura K， Sugimura K， Takahashi Y， Carotid artery stenting [J]. Masui the Japanese Journal of Anesthesiology， 2012， 61（61）：1205-1215.