不同血液灌流方案对急性百草枯中毒预后的影响

汪红霞　姜伟

[摘 要] 目的：探讨不同的血液灌流方案对急性百草枯中毒预后影响。方法：分析我科2012年1月至2014年12月收治且资料完整的225例急性百草枯中毒患者资料，拒绝进行血液灌流56例为对照组，其余患者按照入院前3日内灌流次数分为治疗组1（2：1：1）、治疗组2（2：2：2）、治疗组3（3：2：2）。比较4组患者存活率、SOFA评分及PaCO2、PaO2、AST、ALT、Crea、CK-MB，并比較RBC、PLT、PT、APTT。结果：治疗组3存活率高于其余各组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后3个治疗组与对照组比较，指标明显改善，均P<0.05，治疗组3指标改善优于治疗组2、治疗组1，组间两两比较差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后治疗组3的RBC、PLT略低于正常值，PT、APTT较正常值延长，明显高于其余各组，差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗组2的PT、APTT延长，与治疗组1、对照组比较差异有统计学意义。结论：早期多次血液灌流有利于持续清除体内百草枯成分，对救治百草枯中毒有积极作用，但是需要密切监测循环、血细胞和凝血变化。

[关键词] 血液灌流；百草枯；中毒

中图分类号：R99 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2016）02-108-03

DOI：10.11876/mimt201602042

急性百草枯中毒目前仍无特效解毒剂[1]，患者多死于早期多器官功能障碍或后期肺间质纤维化。血液灌流和免疫抑制剂治疗仍是主要救治方案[2-3]。血液灌流被认为是目前效率最高的百草枯体外清除技术[4]，

但是尚无统一治疗方案。此外，临床报道多偏重疗效，较少关注灌流对机体不良影响。本研究对几种不同血液灌流方案疗效和利弊进行分析比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月至2014年12月我院急诊监护室救治的急性百草枯中毒资料，排除未完成治疗病例，入组225例，男110例，女115例，平均年龄（32.2±18.5）岁，服毒平均剂量（58±15）mL，服毒后（5.4±2.5）h来诊。患者入院后立即给予清水洗胃、活性炭吸附、甘露醇联合硫酸镁导泻、补液利尿、甲强龙冲击治疗、保护重要脏器功能、维持内环境稳定等综合治疗。按照患者血液灌流方案分为4组，拒绝进行血液灌流56例为对照组，3个治疗组联合血液灌流，2h/次，按照入院3日内血液灌流次数分组（治疗1组54例、治疗2组57例、治疗3组58例）。3个治疗组入院前3日内灌流次数分别为2：1：1（治疗组1）、2：2：2（治疗组2）、3：2：2（治疗组3）。患者均为口服中毒，各组年龄、性别、服毒量、就诊时间等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 监测指标及统计方法

比较各组治疗前后PaCO2、PaO2、AST、ALT、Crea、CK-MB及序贯器官功能衰竭评分（SOFA评分）[5]，观察MAP、RBC、PLT、PT、APTT指标变化。

采用SPSS 19.0软件包进行统计学分析，计量资料采用（均数±标准差）表示，计数资料用率表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组存活10例，存活率17.86%。治疗组1、2、3存活率分别为29.63%、31.60%、53.45%，治疗组3存活率高于其余各组，差异有统计学意义（P<0.05）。由表1可见，治疗前4组间SOFA评分，血清转氨酶、肌酐等指标差异无统计学意义，治疗后3个治疗组与对照组比较，指标明显改善，均P<0.05，治疗组3指标改善优于治疗组2、治疗组1，组间两两比较差异具有统计学意义（P<0.05），说明早期多次血液灌流指标改善更为显著。

治疗后治疗组3的RBC、PLT略低于正常值，PT、APTT较正常值延长，明显高于其余各组，差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗组2的PT、APTT延长，与治疗组1、对照组比较差异有统计学意义；提示早期多次血液灌流虽然清除毒物效果更好，但导致血细胞、凝血系统变化，更容易发生不良反应。

3 讨论

急性百草枯中毒通过血液净化可以降低血浆中百草枯浓度，具体方法包括血液灌流、血液透析、血浆置换等[6-8]。近年来，文献报道了一些组合式血液净化方式，如血液灌流联合血液透[9]、血液灌流联合血浆置换以及Depmas等。血液透析对百草枯清除效力低于血液灌流，但是联合血液灌流行序贯治疗能对合并急性肾损伤的患者产生积极作用。血浆置换需要大量新鲜血浆，运用范围有限，需要和其他血液净化方式联合才能发挥优势。Depmas双重血液净化是一种更为复杂有效的血液净化方式，但是程序极为复杂，费用高昂，尚不能广泛推广。血液灌流是采用活性炭或树脂灌流器，运用吸附原理清除百草枯及其炎症介质。早期血液中毒物浓度高且存在二次分布，灌流柱易吸附饱和，因此进行早期多次灌流更有利于清除体内百草枯[10-11]。随中毒时间延长、药物的治疗作用和机体部分代谢，组织中毒物释放减少，灌流次数可以相应减少。本研究中治疗组3较其他组存活率高，各生化预测指标改善明显，就是由于治疗组3早期灌流次数多、灌流总次数多。但是该组患者更易出现血细胞破坏、凝血功能紊乱。中毒治疗期间因呕吐、洗胃、导泻、利尿等造成一定程度的血容量减少，同时体外循环导致血液量减少约250mL[12]，明显影响组织器官灌注，容易发生休克，造成机体第二次打击，尤其对微循环本身已经出现障碍的患者更是致命，因此需要密切监测患者的循环指标，适时给予液体预充和复苏[13]。可根据患者实际临床表现和指标如MAP、乳酸、碱剩余等评估患者容量情况，避免持续灌流造成机体低灌注使脏器功能恶化[14-15]。另多次重复灌流使血液多次直接与碳罐或树脂罐接触，引起血细胞的严重破坏，红细胞的减少势必影响其携氧能力，造成组织细胞缺氧加重。同时肝素等抗凝剂的应用会导致血小板减少和凝血功能紊乱，参与激活机体全身炎症反应。本研究也显示灌流次数较多的治疗组3，其红细胞、血小板下降，PT、APTT明显延长，治疗组2的PT、APTT延长（P<0.05），需要药物纠正和调整。因此，早期重复血液灌流虽然对百草枯有更好的清除能力，但需要密切监测循环、血细胞和凝血变化，结合患者临床背景，适时调整治疗方案。

参 考 文 献

[1] Yoon SC. Clinical outcome of paraquat poisoning[J]. Korean J Intern Med， 2009， 24（2）：93-94.

[2] Afzali S， Gholyaf M. The effectiveness of combined treatment with methylprednisolone and cyclophosphamide in oral paraquat poisoning[J]. Arch Iran Med， 2008， 11（4）：387-391.

[3] Lin JL，Lin-Tan DT，Chen KH，et al. Repeated pulse of methylprednisolone and cyclophosphamide with continuous dexamethasone therapy for patients with severe paraquat poisoning[J]. Crit Care Med，2006，34（2）：368-373.

[4] 王文杰.不同血液凈化方式对急性百草枯中毒疗效的研究[D].石家庄：河北医科大学，2011.

[5] Minne L， Abu-Hanna A， Jonge ED. Evaluation of SOFA-based models for predicting mortality in the ICU： A systematic review.[J]. Critical Care， 2008， 12（6）：R161.

[6] Dinis-oliveira RJ，Duarte JA，Sanchez-navarro A，et al. Paraquat poisonings： mechanisms of lung toxicity， clinical features， and treatment[J]. Crit Rev Toxicol，2008，38（1）：13-71.

[7] 田甜.血液净化治疗急性百草枯中毒的系统评价[D].成都：四川大学，2007.

[8] 靳英利.百草枯中毒综合治疗方案与预后相关性分析[D].石家庄：河北医科大学，2013.

[9] 王质刚，郑法雷，季大玺.血液净化学[M].3版.北京：北京科学技术出版社，2010：1662.

[10] 刘晓伟，刘盛业，刘志. 早期血液灌流救治急性百草枯中毒患者临床疗效分析[J]. 中华急诊医学杂志，2014，21（11）：22-23.

[11] 姚津剑，于伟玲，黎敏，等. 血液灌流联合血液透析治疗急性百草枯中毒荟萃分析[J]. 中国急救医学，2013，33（9）：817-820.

[12] Hsu CW，Lin JL，Lin-Tan DT，et al. Early hemoperfusion may improve survival of severely paraquat-poisoned patients[J]. Plos One，2012，7（10）：e48397.

[13] Wu WP，Lai MN，Lin CH，et al. Addition of immunosup-pressive treatment to hemoperfusion is associated with improved survival after paraquat poisoning： a nationwide study[J]. Plos One，2014，9（1）：e87568.

[14] 王强.不同血液净化方法对百草枯中毒患者血清SOD及MDA的影响[D].石家庄：河北医科大学，2013.

[15] Lee Y， Lee JH， Seong AJ， et al. Arterial lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with paraquat intoxication[J]. Clin Toxicol （Phila）， 2012， 50（1）：52-56.

[16] 蒋臻，许树云，曹钰，等. 血清乳酸评估急性百草枯中毒患者预后的意义[J]. 中华危重病急救医学杂志，2013，25（9）：519-522.

[17] Huang C，Zhang x.Prognostic significance of arterial blood gas analysis in the early evaluation of paraquat poisoning patients[J].Clin Toxieol（Phila），2011，49（8）：734-738.