儿童系统性红斑狼疮合并脑后部可逆性脑病综合征4例并文献复习

马明圣　宋红梅　王长燕　肖　娟　魏　珉



儿童系统性红斑狼疮合并脑后部可逆性脑病综合征4例并文献复习

马明圣宋红梅王长燕肖娟魏珉

摘要目的分析儿童系统性红斑狼疮(SLE)合并脑后部可逆性脑病综合征(PRES)的临床特征，提高对本病的认识。方法报告北京协和医院诊断的4例儿童SLE合并PRES的临床资料，在PubMed数据库检索相关病例行文献复习，分析儿童SLE合并PRES的临床表现、影像学检查、治疗及预后情况。结果①4例SLE患儿均伴有狼疮性肾炎，从确诊SLE至出现PRES的时间1～63个月，出现PRES时1例正在接受甲泼尼龙及环磷酰胺(CTX)冲击治疗。PRES均以惊厥、头痛起病，并伴血压升高。②PubMed数据库检索到11例SLE合并PRES的儿童病例，结合本文报道的4例，15例进入分析。女性14例。年龄最小8岁。从确诊SLE至出现PRES的间隔中位时间为6个月(1个月至8年)。15例出现PRES时均有惊厥发作，10例伴头痛，7例呕吐，9例意识丧失，7例视力障碍。15例均有血压升高。12例有狼疮性肾炎。治疗SLE予甲泼尼龙或CTX冲击治疗分别为4和3例，予羟氯喹2例，予环孢素和利妥昔单抗各1例，PRES分别发生在免疫抑制剂治疗后的2 d至4年。15例行头颅MRI检查示大脑后循环皮质下白质受累为主。12例予降血压治疗，10例予抗惊厥药物短期治疗。9例SLE处于活动期，继予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗; 6例非活动期的SLE患儿减停糖皮质激素及免疫抑制剂。15例神经系统症状均恢复，随访均未遗留神经系统后遗症。9例复查头颅MRI示颅内病变完全或基本消失。结论儿童SLE合并PRES主要表现为惊厥、头痛、意识障碍和视觉障碍。对于有狼疮性肾炎的SLE患儿血压升高时，尤其同时予大剂量糖皮质激素或CTX等免疫抑制剂治疗时，应警惕PRES的发生。早期诊断和治疗PRES预后较好。

关键词脑后部可逆性脑病综合征;系统性红斑狼疮;儿童

作者单位中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院儿科北京，100730

1　病例资料

例1，女，16岁，因“水肿2个月”来北京协和医院(我院)儿科就诊。当地医院因大量蛋白尿、血尿，中度贫血，抗核抗体及抗双链DNA抗体阳性，考虑系统性红斑狼疮(SLE)，予泼尼松及环磷酰胺(CTX)治疗1个月，水肿及蛋白尿无明显缓解。

查体:血压135/90 mmHg，库兴貌，双下肢及眼睑水肿。腹部稍膨隆，移动性浊音阴性，肝脾未扪及肿大，心、肺、神经系统查体未见异常。尿常规:蛋白＞3 g·L－1，RBC 1 205·μL－1，异形RBC 0.95; 24 h尿蛋白8.23 g。Hb 69 g·L－1;血生化: ALB 25 g·L－1，总胆固醇11.4 mmol· L－1，SCr 112 μmol·L－1，BUN 10.7 mmol·L－1; ESR 36 mm·h－1;补体C3 0.05 g·L－1、C4 0.09 g·L－1。抗核抗体1∶320，抗双链DNA抗体阳性。肾脏穿刺病理示狼疮性肾炎弥漫增生性(Ⅳ型)。诊断为SLE。予甲泼尼龙800 mg·d－1×3 d，CTX 500 mg×1 d后，患儿出现头痛、视物模糊，血压130/85 mmHg，神经系统查体未见异常。当日晚突然抽搐，表现为全面性发作，持续约5 min。血压220/120 mmHg，予硝普钠控制血压，继续口服泼尼松60 mg·d－1。腰椎穿刺: CSF压力180 mmH2O，常规及生化未见异常。头颅MRI示双侧顶、枕叶皮质及皮质下白质可见多发片状高T2信号(图1A)，Flair为高信号(图1B)，DWI为低信号(图1C)。3 d后血压降至130/80 mmHg，继续CTX冲击治疗。7 d后无头痛、视物模糊，未再抽搐。1个月后查头颅MRI示双侧顶、枕叶皮质及皮质下质多发片状长T2信号消失(图1D)，符合脑后部可逆性脑病综合征(PRES)改变。

图1　本文例1头颅MRI所见注　双侧顶、枕叶皮质及皮质下白质可见多发片状高T2信号(A)，Flair为高信号(B)，DWI为低信号(C) ; 1个月后双侧顶、枕叶皮质及皮质下质多发片状长T2信号消失(D)

例2，男，16岁，5年前因面部蝶形红斑、蛋白尿、血尿、抗核抗体阳性和抗双链DNA阳性诊断SLE。肾脏病理提示狼疮性肾炎Ⅳ型。予糖皮质激素先后联合CTX、麦考酚吗乙酯、环孢素、羟氯喹治疗，狼疮性肾炎控制不佳。6个月前患儿出现血压升高、肾功能不全(尿毒症期)，口服倍他乐克、硝苯地平、氢氯噻嗪和哌唑嗪治疗，血压130～140/90～100 mmHg，并予持续性不卧床腹膜透析。本次因“抽搐4次”来我院急诊，抽搐为全面性发作，每次持续2～5 min，发作间期意识清晰，诉头痛，伴有恶心、呕吐。血压180/110 mmHg，HR 110·min－1，神经系统查体未见异常。SCr 782 μmol·L－1，BUN 21.2 mmol·L－1，电解质及血糖正常。头颅CT未见异常。急诊室再发抽搐1次，表现为全面性发作，意识丧失，予地西泮后缓解。

入我院后予硝普钠降血压，并调整腹膜透析方案，增加出量，减少糖皮质激素用量。补体C3 0.62 g·L－1、C4 0.43 g·L－1。ESR 3 mm·h－1。抗双链DNA抗体阴性。头颅MRI示双侧额顶枕叶、右侧颞叶多发高T2信号，DWI为低信号，MRA未见异常。患儿血压渐降至130/90 mmHg，未再抽搐，头痛等症状3 d后缓解，神经系统查体未见异常。2个月后复查头颅MRI示双侧额顶枕叶、右侧颞叶多发异常信号消失，符合PRES改变。未发现明显神经系统后遗症。

例3，女，13岁，因“水肿1个月”至我院就诊。当地医院因大量蛋白尿，考虑肾病综合征，予泼尼松口服。门诊查血压145/80 mmHg，予卡托普利降血压。尿常规:蛋白≥3.0 g·L－1，24 h尿蛋白定量6.6 g，抗核抗体及抗双链DNA抗体阳性，考虑SLE收住院。

入院第2天上午患儿前额持续性胀痛，血压135/85 mmHg，伴视物模糊，予尼群地平;下午出现抽搐，表现为全面性发作，持续约3 min，抽搐后仍意识不清，血压160/120 mmHg，神经系统查体未见异常。改硝普钠降血压。查肝功能、肾功能、电解质和血糖均正常。头颅MRI示双侧颞枕交界区皮质下白质斑片状高T2信号，Flair为高信号，DWI为低信号。第3天患儿意识清楚，头痛缓解、视物模糊消失，未再抽搐。肾脏病理示狼疮性肾炎Ⅳ型，继予甲泼尼龙及CTX冲击治疗。1个月后复查头颅MRI示异常信号基本消失，符合PRES表现。

例4，女，15岁，主因“双下肢水肿2个月，抽搐伴意识不清1 d”来我院就诊。患儿2个月前无明显诱因出现双下肢水肿，并出现肉眼血尿，伴乏力，当地医院血常规示WBC 2.2×109·L－1，N 0.66，Hb 61 g·L－1，PLT 81×109·L－1;尿常规:蛋白(+ + + )，RBC满视野。24 h尿蛋白2.8 g，ALB 22.5 g·L－1，ESR 68 mm·h－1，补体C3 0.33 g·L－1、C4 0.03 g·L－1。ds-DNA阳性，ANA 1∶1 280。Coombs＇试验阳性。诊断为SLE，狼疮性肾炎，自身免疫性溶血性贫血。予甲泼尼龙40 mg·d－1×40 d，后改为泼尼松10 mg，每日3次。水肿缓解不明显，尿常规仍有大量蛋白尿。10 d前患儿出现血压增高，最高150/100 mmHg，予倍他乐克、氨氯地平口服。2 d前开始间断双颞部疼痛，视物模糊。1 d前突发四肢伸直抽搐，伴双眼向上凝视、牙关紧闭、面色发紫，意识丧失，持续3 min，血压160/90 mmHg，发作后意识不清。至我院急诊，神经系统查体未见异常。肝肾功能、电解质及血糖正常。予硝普钠控制血压。头颅CT检查未见异常。

入院后ANA(+ ) S 1∶1 280，dsDNA (+ ) 1∶20，ACL(－)。ESR 31 mm·h－1，补体C3 0.52 g·L－1、C4 0.31 g·L－1。尿常规:蛋白1.5 g·L－1，RBC 250·μL－1。ALB 20 g·L－1，24 h尿蛋白4.42 g。腰椎穿刺检查: CSF压力165 mmH2O，常规和生化均正常。头颅MRI示双侧枕叶皮质以及皮质下白质斑片状高T2信号，Flair为高信号，DWI低信号。予控制血压，入院1 d后患儿意识清晰，2 d后头痛缓解、视力逐渐恢复。继予甲泼尼龙联合CTX冲击治疗。1个月后复查头颅MRI未见异常，符合PRES表现。

2　文献复习

以(SLE OR "systemic lupus erythematosus") AND (" posterior reversible encephalopathy syndrome" OR PRES)检索PubMed数据库，检索时间为1999年1月至2014年12月。初步检索到SLE合并PRES的英文文献70篇，其中涉及到儿童的病例报道11例［1～7］，结合本文报道的4例，15例的临床表现如表1所示。

表1　15 例ＳＬＥ 合并ＰＲＥＳ 患儿的临床特点、ＳＬＥ 相关的其他脏器受累及治疗情况

14/15例为女性。年龄最小8岁。从确诊为SLE至出现PRES的间隔中位时间为6个月(1个月至8年)。

15例出现PRES时均有惊厥发作，14例为全面性发作，1例为部分发作继发全面性发作。10例伴头痛，7例出现呕吐，9例意识丧失，7例有视力障碍。15例均有血压升高，最高220/120 mmHg。12/15例有狼疮性肾炎，8例肾脏病理提示为Ⅳ型。13例接受糖皮质激素治疗SLE，其中例1、10、13和14为甲泼尼龙冲击治疗，PRES发生在冲击治疗的第3～6天;例1、8和12例接受CTX冲击治疗，PRES分别发生在冲击治疗后第2～10天;例9 PRES发生在环孢素治疗1个月后;例15 PRES发生在利妥昔单抗治疗2 d后。例2和11 PRES分别发生应用羟氯喹4和2年。

15例均行头颅MRI检查，以大脑后循环皮质下白质受累为主。11例提供了详细的MRI结果，最常受累的部位为枕叶(9/11)，其次为顶叶(7/11)，亦有小脑及脑干受累(2/ 11)。9/15例行腰椎穿刺，例11和15 CSF生化检查示蛋白升高。2例行EEG检查未发现样放电，例11表现为脑电图背景活动异常，例9为弥漫性慢波。

12/15例予降血压治疗，10例予抗惊厥药物短期治疗。出现PRES时9例(1，3，4，8～10，12～14) SLE处于活动期，继予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，而6例非活动期的SLE患儿减停糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。15例神经系统症状均恢复(多于1周内)，随访均未遗漏神经系统后遗症。9例复查头颅MRI，颅内病变完全或基本消失。

3　讨论

PRES首先由Hinchey等报道［8］，是以头痛、意识障碍、惊厥发作和视觉障碍为临床特征，伴有影像学可逆性的血管源性水肿的临床-影像综合征［9］。随着影像技术的发展，该病的报道逐渐增多。引起PRES的疾病包括高血压、肾脏病和自身免疫性疾病等［10］。

SLE患者出现PRES的机制目前认为有以下3方面，①快速血压升高超过了脑血流量的自动调节能力，导致脑血管舒张和血管源性水肿［7，11］。SLE患儿常伴狼疮性肾炎可引起血压升高，肾功能不全和使用糖皮质激素导致的水钠储溜亦可引起血压升高。本文文献复习的15例均有血压升高，其中12例有狼疮性肾炎，2例出现肾功能不全，有文献报道狼疮性肾炎伴肾功能不全是SLE出现PRES的危险因素［12］。高血压是导致SLE合并PRES的病因之一，但高血压的程度与PRES严重程度没有相关性［11］。②免疫抑制剂可能损伤血管内皮，导致血浆从毛细血管壁渗出引起血管源性水肿［13］。本文文献复习显示，6/15例予CTX或环孢素或利妥昔单抗治疗，这些药物均可损伤血管内皮，导致PRES［14］。③SLE患儿自身抗体以及免疫复合物引起血脑屏障损伤也是导致PRES的原因［15］，这也许可以解释部分患儿没有应用免疫抑制剂及糖皮质激素，仅血压轻度升高也可发生PRES。以上提示对于有狼疮性肾炎的SLE患儿血压升高时，尤其同时予大剂量糖皮质激素或CTX等免疫抑制剂治疗时，应警惕PRES的发生。

儿童SLE合并PRES的临床表现和成人相似，本文文献复习的15例病例均有惊厥发作，其他临床表现有头痛(10例)、意识障碍(9例)、视觉障碍(7例)和呕吐(7例)，与既往成人报道相比儿童惊厥发作更为常见［1，12，16］，和其他原因引起的PRES相比临床表现无特殊［7］。头颅MRI对PRES诊断尤为重要［17］。最初报告显示受损区主要位于大脑后部区域的脑白质，随着报告病例的增多，大脑皮质亦可受累，受累区域还包括大脑前部、脑干、丘脑和小脑［7，18］。本文文献复习的15例MRI显示，除主要累及大脑后循环皮质下白质外，也可累及枕叶、顶叶、小脑和脑干。CSF检查及EEG检查对于诊断SLE合并PRES无特异性，但能排除其他病因所致PRES。尽管头颅MRI检查对诊断PRES提供了重要依据，但临床医生鉴别SLE患儿合并PRES和神经精神狼疮(NPSLE)仍较为困难，尤其是在疾病初期，因为两者临床表现重叠，均可有惊厥发作、头痛、意识障碍、视觉障碍和呕吐的表现［17］。由于在PRES早期为可逆性的血管源性脑水肿，如误诊为NPSLE，予大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，可能会延误治疗造成永久性损害。因此对怀疑PRES的病例应详细采集病史，注意有无PRES发生的危险因素(如血压升高，应用甲泼尼龙、CTX、环孢素和利妥昔单抗等)，应及时行头颅MRI检查，观察有无典型血管源性水肿表现。此外PRES治疗后快速恢复的特点也可与NPSLE鉴别。PRES早期为可逆性的血管源性脑水肿，如延误治疗会导致永久性脑损害。本文复习的15例患儿予降压、抗惊厥等基础治疗，处于SLE活动期的病例继予糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，避免SLE病情加重［14］;处于非活动期患儿减停糖皮质激素和免疫抑制剂。15例神经系统症状均恢复，未遗留神经系统后遗症。但需要注意的是，应选择起效快的静脉降压药物，同时监测血压，避免应用可能诱发SLE的药物，如肼苯哒嗪、卡马西平和苯妥英钠。

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(本文编辑:丁俊杰)

亚洲新生儿国际学术研讨会会议通知

由复旦大学附属儿科医院主办“亚洲新生儿国际学术研讨会”(The Neonate: an international symposium for Asia)，定于2016年3月30日至4月1日在上海虹桥元一希尔顿酒店举办。

大会共同主席:孙波教授(复旦大学附属儿科医院)，Christian P Speer (德国沃兹堡大学儿童医院)。大会将邀请Henry Halliday (英国)、Ola D Saugstad (挪威)、Lex Doyle (澳大利亚)、Maximo Vento (西班牙)、Alan Jobe (美国)、Eduardo Bancalari (美国)、Richard Martin (美国)、Rangasamy Ramanathan (美国)等20多名国际著名新生儿教授，亚洲国家地区和我国知名临床专家，就新生儿-围产医学在复苏抢救、早产儿、呼吸、感染、营养、脑与神经、早产儿发育与随访等领域的重点问题展开交流讨论。亚洲新生儿国际学术研讨会旨在促进中国与发达国家及亚洲发展中国家的交流与合作，并促进中国新生儿医学的发展，提高学术影响。

亚洲新生儿国际学术研讨会委托上海万怡会展公司(Healife)承办与此次大会有关的注册及会务事务。有关会议详细内容和议程、注册费用及方法可登录www.theneonate2016.org (英文国际网站)，www.theneonate2016.com (中文网站)查询。

会议交流方式:正式专题研讨会(Planery session)，工作研讨会(Workshop)，专题课程(Course)，前沿技术引导专题会议(Satellite meeting)。大会设有自由投稿供壁报交流与讨论会(Poster and post discussion)，投稿须知见上述网页，截止期为2016年2月15日。正式接受参与亚洲新生儿国际学术研讨会交流的通知将于3月1日发出。

主办方和会务承办机构欢迎相关医药和医疗设备企业及贸易公司、咨询机构对本次大会提供赞助，如需要得进一步会议信息及投稿交流等，可联系大会学术秘书钱莉玲(复旦大学附属儿科医院，llqian@ 126.com)，会务秘书吴苗(万怡会展maggiewu@ healife.com )。主办方和会务承办机构将提供优质服务，以利于参会人员和赞助单位能够都有收获。

亚洲新生儿国际学术研讨会会议会务组

Report of four cases of posterior reversible encephalopathy syndrome in children with systemic lupus erythematosus and literature review

MA Ming-sheng，SONG Hong-mei，WANG Chang-yan，XIAO Juan，WEI Min(Department of pediatrics，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 10073，China)

AbstractObjective To study the clinical profile of the posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) in children with systemic lupus erythematosus (SLE).Methods The analysis was based on 4 PRES patients with SLE admitted to our department (PUMCH) and 11 cases retrieved from PubMed to analyze the clinical manifestation，PRES features，laboratory abnormalities，treatment and outcomes.Results Firstly，4 cases were diagnosed in our hospital，disease duration of SLE ranged from 1month to 63months.Nephritis was found in all these patients，and methylprednisolone and cyclophosphamide pulse therapy was administered in one patient.Four children with PRES presented seizures，headache and hypertension.Magnetic resonance showed predominantly posterior distribution involved.Secondly，11 cases were retrieved from PubMed，together with our 4 cases，15 cases (14 girls) were analyzed.The minimum age was 8 years.The average duration between SLE diagnosis and primary onset of PRES was 6 months (ranged from 1 month to 6 years).Clinical manifestations of PRES in children with SLE were seizures (all of 15 cases，100.0%)，headache (10/15，66.7%)，vomiting (7，46.7%)，loss of consciousness (9，60.0%) and vision loss (7/15，46.7%).Hypertension was seen in all 15 patients; 12 had nephritis; 4 were treated with methylprednisolone pulse therapy; 3 were treated with cyclophosphamide pulse therapy; 2 were treated with hydroxychloroquine; 1 was treated with cyclosporine A; 1 was treated with Rituximab.PRES occurred 2 days to 4years after immunosuppressive drugs therapy.All patients underwent MRI and the white matter of posterior region was mainly involved，and involvement in areas such as parietal lobes，brain stem and cerebellum was also found.12 cases were treated with antihypertensive drugs.10 cases were treated with anticonvulsant drugs in short duration.Glucocorticoid and immunosuppressive drug were used in 9 patients with active lupus，but they werebook=57,ebook=60withheld or reduced if the child was not accompanied by active lupus.All patients improved without neurological deficit.Follow up MRI showed marked improvement.Conclusion PRES in children with SLE presented seizures，headache，vomiting，loss of consciousness and vision loss.SLE patients with lupus nephritis，hypertension and use of immunosuppressive drug could precede the occurrence of PRES.Brain MRI is important for diagnosis of PRES.Early diagnosis，prompt control of blood pressure and seizure and appropriate use of glucocorticoid and immunosuppressive drug are keys to successful management of PRES.

Key wordsPosterior reversible encephalopathy syndrome; Systemic lupus erythematosus; Child

(收稿日期:2015-05-23修回日期: 2015-12-30)

Corresponding Author:SONG Hong-mei，E-mail: songhm1021@ hotamil.com

通讯作者宋红梅，E-mail: songhm1021@ hotamil.com

基金项目2012协和中青年科研基金: I108370

DOI:10.3969/j.issn.1673-5501.2016.01.014