选择性肝血流阻断技术用于腹腔镜下左半肝切除术效果观察

岑荣飞

(黔南州人民医院，贵州都匀558000)

选择性肝血流阻断技术用于腹腔镜下左半肝切除术效果观察

岑荣飞

(黔南州人民医院，贵州都匀558000)

目的 探讨选择性肝血流阻断技术用于腹腔镜下左半肝切除术的临床效果。方法 选择腹腔镜下行左半肝切除术的老年患者72例，根据术中血流阻断技术不同分为观察组、对照组各36例。对照组术中采用肝门血流阻断法，观察组术中采用选择性肝血流阻断技术。记录两组术中门静脉左支阻断时间、术中出血量，手术时间，手术前后肝功能变化，术后并发症发生情况及住院时间。结果 观察组术中出血量少于对照组，门静脉左支阻断时间、手术时间及住院时间均短于对照组(P均<0.05)。两组术后血清白蛋白、总胆红素、ALT水平均较术前降低，但观察组降低更明显(P均<0.05)。观察组及对照组术后并发症发生率分别为8.3%(3/36)、22.2%(8/36)，两组比较P<0.05。结论 选择性肝血流阻断技术用于腹腔镜下左半肝切除术效果较好。

肝切除术；腹腔镜手术；选择性肝血流阻断技术；老年人

腹腔镜下左半肝切除术是左半肝病变手术治疗的标准术式[1，2]。以往术中主要采用肝门血流阻断法，但手术过程有大出血、空气栓塞等风险[3]。近年来随着对肝脏血流阻断认识的深入，发现选择性血流阻断技术不但可达到控制术中出血的目的，还能精确标志肝预切除线，减少健侧肝蒂损伤的机会。2012年8月～2015年8月，我们观察了选择性肝血流阻断技术用于腹腔镜下左半肝切除术的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在我院行腹腔镜下左半肝切除术的老年患者72例，术前肝功能Child-Pugh分级均为A级。其中，男34例、女38例，年龄(70.7±10.3)岁；疾病类型：左半肝肿瘤性病变53例，其中肝血管瘤27例[均为单发病灶，肿瘤直径(10.9±3.1)cm]、原发性肝癌15例[均为单发病灶，肿瘤直径(5.6±2.3)cm]、转移性肝癌11例[单发病灶7例、2个病灶4例，肿瘤直径(5.6±1.2)cm]，左半肝胆管多发结石19例。根据术中血流阻断技术不同分为观察组、对照组各36例，两组临床资料具有可比性。

1.2 手术方法 两组均采用腹腔镜下左半肝切除术。对照组术中采用肝门血流阻断法(Pringle法)：将F8导尿管从肝十二指肠韧带绕过，将导尿管两端从橡胶套管穿过，切肝过程中将导尿管拉紧，同时用血管钳钳夹固定以阻断入肝血流。观察组术中采用选择性肝血流阻断术：全身麻醉后，患者取头高脚低仰卧位，术者位于患者左侧，于脐上10 mm作皮肤切口，常规建立CO2气腹，压力为12 mmHg。将10 mm Trocar放置于脐上切口处作为观察孔，将12 mm Trocar放置于左锁骨中线肋缘下2～3 cm处作为主操作孔，将5 mm Trocar分别放置于腋前线1 cm、右肋缘下锁骨中线切口处作为副操作孔。将30°镜放置在观察孔内，常规探查腹腔。用超声刀将肝胃韧带离断，于肝十二指肠韧带左缘分离肝固有动脉、肝左动脉等，采用可吸收生物夹或Hemolok夹夹闭并离断肝左动脉，于肝左动脉后方小心分离门静脉左支，用可吸收生物夹轻柔夹闭，选择性肝血流阻断术完成。用超声刀将肝圆韧带、左冠状韧带、左三角韧带等依次离断，游离左半肝并显露第二肝门。沿左半肝缺血线左侧电钩标记肝切线，用超声刀对肝实质进行离断；用可吸收夹分次夹闭并离断左肝静脉及分支。检查肝断面胆汁渗漏及出血情况，必要时用4-0 Prolene线缝合。

1.3 相关指标观察 记录两组术中门静脉左支阻断时间、术中出血量及手术时间；手术前后采集清晨空腹静脉血，分离血清，采用全自动生化分析仪检测血清白蛋白、总胆红素、ALT；术后并发症(如左膈下积液、肝脏出血、感染等)发生情况及住院时间。

2 结果

2.1 两组门静脉左支阻断时间、术中出血量、手术时间及住院时间比较 见表1。

表1 两组门静脉左支阻断时间、术中出血量、手术时间及住院时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组手术前后肝功能指标比较 见表2。

表2 两组手术前后肝功能指标比较

注：与同组手术前比较，*P<0.05；与对照组手术后比较，#P<0.05。

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组术后出现左膈下积液2例、肝脏出血1例，术后并发症发生率为8.3%(3/36)；对照组术后出现左膈下积液3例、肝脏出血2例、感染3例，术后并发症发生率为22.2%(8/36)。观察组术后并发症发生率低于对照组(χ2=5.02，P<0.05)。

3 讨论

肝脏外科手术发展的方向是精准、微创。腹腔镜下左半肝切除术逐渐成为左半肝病变外科手术切除的标准术式。以往腹腔镜下肝切除术采用Pringle法[4，5]，但易致胃肠道淤血，肠道细菌和内毒素易位，不但会引起肠黏膜损伤，也会影响肝脏再生。

与开腹手术比较，腹腔镜手术创伤小、术中出血量少、手术时间短，患者痛苦小、恢复快、术后并发症发生率低[4]；但二者术后生存率、局部肿瘤复发率比较均无统计学差异。目前腹腔镜手术的适应证有所扩大，已不仅局限于外周肿块的局部切除，半肝甚至中肝叶切除也成为手术适应证。但腹腔镜手术的顺利进行受术中出血及空气栓塞的影响。肝脏血流控制技术是减少出血的关键措施。Pringle法虽简单有效，但易致门静脉淤血，术后易出现肝损伤等并发症。近年来选择性肝血流阻断技术在腹腔镜下肝切除术中的应用日益广泛[6～10]。该技术不但可控制术中出血，还能精确标志肝预切除线，减少健侧肝蒂损伤的机会。具有以下优点：①能使胃肠道血流通过对侧肝脏回流到人体循环，避免胃肠道血流淤滞、肠道细菌易位以及肠黏膜损伤的出现；②保留一侧肝的血供不受影响，可避免缺血再灌注损伤，特别适用于伴有肝硬化等基础疾病患者；③不受时间限制，便于术中操作，不会因肝门血流阻断时间限制，不得不快速切除肝脏而导致附近血管紧邻组织损伤[11，12]。

本研究观察组门静脉左支阻断时间、手术时间、术后住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，术后血清ALT水平低于对照组，术后并发症发生率低于对照组，与以往文献[13～15]报道一致。说明选择性肝血流阻断技术用于腹腔镜下左半肝切除术的临床效果较好。

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黔南民族医学高等专科学校科研基金项目(QNYZ201422)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.24.016

R657.3

B

1002-266X(2016)24-0047-02

2015-11-19)