医共体改革试点的“阜南样板”

调研组

“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”的医共体，是安徽阜南县在县域医共体建设试点后，形成的新格局。一个有170万人口的农业大县和国家级贫困县，阜南是如何做到的？

阜南县地处皖西北，受多方面因素制约，公共卫生事业发展滞后，医疗卫生服务体系不健全，特别是存在基本公共卫生服务设施分布不均，大病患者本地就诊率不高，群众医疗费用负担沉重等突出问题。据统计，阜南县每千人仅拥有执业医师（助理）0.83人、注册护士0.75人、床位数2.2张。

为彻底改变这种现状，2015年4月，阜南县医共体改革试点正式启动。阜南县抢抓深化医疗卫生体制改革和被确定为安徽省首批15个县域医共体建设试点县之一的重大机遇，把推进医疗卫生服务均等化、减轻群众医疗费用负担、减少因病致贫返贫为根本出发点和落脚点，努力走出一条具有地方特色的医共体改革新路子。

打造“医疗航母”

在试点过程中，阜南县先后组建分别由县第一医院（人民医院）、县第二医院（中医院）、县第三医院（县红十字医院）牵头的第一、第二、第三3个医共体，目前均运行良好，充分发挥了示范带头作用。

县级医院是城乡医疗服务体系的关键和区域医疗卫生服务网络的中枢，在医共体建设中地位举足轻重。阜南县进一步突出县级医院龙头带动作用，紧紧围绕“治大病”功能定位，坚持外引与内培并举、扩量和提质并重，全面增强县级医院综合实力，着力打造阜阳乃至皖北具有较高知名度和较大影响力的“医疗航母”。

一方面加强与行业巨头合作，借力发展，与省内外大型知名医院合作，建立各种形式的医联体，将上级医院的先进技术和管理经验“输血到体”、“造血到髓”，促使县级医院强筋壮骨。

阜南县医院与北京301医院、上海华山医院、安徽省立医院等省内外三甲医院建立长期稳定合作关系，县三院与阜阳市二院成立紧密型医联体、与北京天坛医院组建远程会诊中心，实现学科、技术、人才、信息等方面的借梯登高，让广大患者“足不出县”就能享受到知名医院的优质医疗服务，真正达到少花钱、看好病的效果。目前，阜南县医院通过与天津环湖医院合作，引入静脉溶栓技术，已成功救治脑卒中患者200多例。

另一方面，加大硬件设施投入，壮大规模。在财政困难的境况下，全力支持县级医院做大做强，分别拨付2000万元用于县中医院新区建设、1000万元用于县妇幼保健院新区建设；投入560多万元，用于提升县级医院信息化水平，全面推行诊疗服务“一卡通”，加强全员人口信息、电子健康档案和电子病历数据库建设，推进卫生资源、信息资源和服务资源共享。

同时，强化县级医院对医共体内成员单位的管理职能，突出抓好全面托管，坚持机构性质、人员身份、资产关系、享受政策、投入机制“五不变”原则，实行机构、人事、财务、资产、业务“五统一”管理模式，不断健全被托管卫生院完善各项工作制度和业务管理规范。

破解体制机制障碍

创新人才机制，是改革试点的关键一环。

阜南县一方面实施人才兴院战略，培育名医。阜南县着眼医疗卫生学科发展、岗位急需人员和紧缺人才，进一步创新选人用人引人方式，培养造就一支与区域医疗卫生需求相适应、用得上、留得住的高层次人才队伍。

与此同时，积极开展“2240”对口支援模式，由阜阳市医学会2名专业主委支援县医院，每名支援人员带教受援医院2名医生，指导每名受援医生学会2种常见病的诊疗方法，且每种常见病帮教诊治40例住院病例。

另一方面在人才引进上，试行“县招乡用”的卫生人员招聘和管理模式，由县医院牵头为医共体基层成员单位首批招聘60名专业技术人员，在乡、村服务3—5年后，优秀者转回县级医院，既解决了基层人才招聘难题，也为县级医院提供了稳定的人才储备库，破解了人才队伍建设瓶颈。

“钱怎么花”是改革的核心。为此，阜南县创新费用支付机制，全面推行单病种付费、门诊、住院费用总额预付和打包付费等支付方式改革，督促县、乡、村三级医疗机构采取措施引导群众合理就诊。特别是合理确定定点医疗机构住院补偿费用年度总额，按照季度总额包干费用的80%预付给医疗机构作为周转基金，次季结算、年底决算，拨付预付资金时按结余资金一定比例予以奖励，超出的由医疗机构承担并予以处罚。阜南县还充分发挥新农合基金杠杆作用，在医联体内实施“按人头预算，超支不补、结余考核留用”的方式，对县、乡、村分别设立相应的考核指标，引导群众主动参与转诊，有效防止“小病大治”、过度医疗、无序就医。

重心下移

阜南在改革试点中坚持重心下移，注重政策向基层倾斜、资源向基层集中、力量向基层汇集，切实加强基层医疗机构软硬件建设，着力扭转基层医疗卫生体系薄弱、医疗服务能力偏低的局面。

医共体内，各牵头医院纷纷加大资金、技术、装备等方面的支持，在乡镇卫生院设立120急救中心分站，配备救护车及车载救护设备，购置一批医疗设施支援给各成员单位及所属村卫生室，不断改善基层就医条件。

比如，阜南县人民医院分别向柴集、黄岗两个卫生院投入100万元，用于卫生院基础设施建设，尤其是急诊急救、手术室建设和检查检验设备等。同时，开展村卫生室规范化建设整村推进工程和人民满意村卫生室创建活动，全县200余个村卫生室规范化建设验收合格。

在改革中，阜南坚持县、乡、村三级联动，大力开展共建科室、帮扶坐诊、手术示教、带教查房等活动，逐步提高乡镇卫生院和村卫生室综合医疗服务水平。开展个性化签约服务，实施“百名医师进村室”师带徒工程。县级医院多次组织专家讲师团，为乡镇卫生院和村卫生室医护人员开展系列专题讲座，切实提高村卫生室一线工作人员对常见病、多发病的诊疗能力。

为加快形成高效的运转合作模式，阜南县坚持把建章立制作为提升医共体服务水平的根本保障。实行区域共建，将县域内乡镇卫生机构按东、西、南、北4个方位划分为4个片区，辐射带动区域内整体医疗水平提升。根据医共体实际运行效果，结合各医疗机构实际能力，在原有的“3+2+1”医共体模式基础上，扩大为“7+5+4”模式，即县医院牵头7家卫生院，县中医院牵头5家卫生院，县三院牵头3个卫生院和1个社区卫生服务中心，扩大后的医共体覆盖参合人口81万余人，占全县参合人口一半以上。将医共体内的乡镇中心卫生院确定为县级医院分院，由县级医院选派工作经验丰富、职称较高、年富力强的副院长全程督导托管工作，并提名县级医院中层骨干担任分院院長，重新组建被托管卫生院的领导班子。

阜南县积极落实分级诊疗和规范双向转诊，县级医院增强“治大病”的能力，乡镇卫生院增强“看小病”的能力，村卫生室承担起“防未病”的职责。同时，建立县、乡两级医院转诊绿色通道，实现全面无缝衔接、柔性双向转诊。2016年上半年，医共体内共实现系统上转3000余人次、下转500余人次。

群众得实惠、

医生有激情、医院见效益

经过一年多的探索和实践，阜南县医共体改革试点工作取得明显成效，县乡村三级医疗服务能力不断增强，初步实现了“群众得实惠、医生有激情、医院见效益”的预期目标。

首先是群众得实惠。医共体改革试点是一项事关群众根本利益的民生工程、德政工程，随着本地医疗机构诊疗水平的大幅提升，群众在家门口就能享受到更优质的医疗服务，既免除了来回奔波之苦，又大幅减轻了经济负担和精神压力。比如普通的阑尾炎病例，除医保报销外，在省级医院治疗需自费6000元以上，市级医院需自费3000元左右，县级医院需自费1500多元。因为有了医共体，在乡镇卫生院就完全可以治愈，自费仅需300元。

同时，通过严控医药费用，提高新农合补偿标准，实施大病保险、救助等惠民措施，群众看病费用也大幅下降。2016年上半年，医共体内乡镇群众住院实际补偿比为61.2%，同比提高5个百分点；县内住院实际补偿比为77.09%，同比提高5.2个百分点，15个医共体乡镇基金使用进度为42%，较非医共体乡镇低5个百分点，进一步降低群众医疗负担，群众满意度不斷提高。

其次是医生有激情。2016年上半年，县级医院人员支出占总支出比例为39.8%，同比提高6个百分点，职工年均工资由医改前的6万元提高到7.8万元，提高30%，超过全县事业单位平均工资水平，医务人员责任感和幸福感明显提高。医共体内还实行调节结余资金分配办法，重点向乡村倾斜，提高基层医务人员工资待遇。第一医共体当年获得结余资金541万元，除按规定分配给乡镇161万元外，拿出32万元奖励部分乡村医生，极大提升了基层医务人员工作积极性。

第三是医院见效益。医改以来，全县医疗卫生机构收入结构不断优化，尤其是医共体内各医院药占比、耗材比大幅下降，县外就诊率持续下降，县内就诊率逐渐提升，医院业务收入明显增多。2016年上半年，县级医院药品、耗材比降至35.2%，较2015年同期降低7.6个百分点，其中县人民医院药品占比仅为21%，同期降低5个百分点；县外住院率25.4%，同期下降4.5个百分点。3家县级牵头医院手术比例大幅上升，治大病能力明显增强。

敢干、想干、善干

阜南县的改革试点证明，医改虽是难题，但只要认准方向，找对路子，下定决心，改革是可以取得成功的。

敢于动真碰硬是推进医改的基本前提。医药卫生体制改革，涉及面广、社会关注度高，既挑战着改革者的智慧，更考验着改革者的决心和勇气。因此，全面深化医改必须树立强烈的问题导向，聚焦体制机制顽疾，以“明知山有虎，偏向虎山行”的勇气，敢于突破利益藩篱、触及深层次问题、触碰行业“痛点”，才能真正取得实效。

建好龙头医院是推进医改的关键一招。县级医院是县域医共体的龙头，尤其是县级医院院长更是决定医共体建设成效的关键所在。阜南县在推进医共体建设过程中，注重选优配强医院院长，有效发挥了龙头医院在医共体中的带动作用，形成了“火车跑得快、全靠车头带”的良好态势。

没有人民群众的支持和拥护，任何改革都不会成功。阜南县把医共体建设作为推进医改工作的重中之重，作为增进群众福祉的重大民生工程，始终把人民群众的利益摆在首位，严控医药费用，全面取消15%的药品加成，零差率销售，实行医共体内药品带量统一采购，凡市级统一招标确定的采购单位，不再单独进行招标。加大医院内部绩效管理改革，大幅削减药品耗材占比，破除“以药养医”。同时，提高补偿标准，实施惠民措施，真正让老百姓看到利益、得到实惠，赢得了广大群众的一直认可和拥护。

整体“一盘棋”是推进医改的有力保障。医药卫生体制改革是一项庞大的系统工程，牵一发而动全身。阜南县着眼县情，把医共体建设作为统领全县医改工作的龙头工程，集中现有资源，集中人员力量，打通上联下带通道，同频共振、共建共享，迅速扭转医疗卫生事业落后现状，大幅提升了各级医疗卫生机构的整体诊疗能力和服务水平。