经营医保比管理医保更重要

董庆敏　吕国强

摘要：由于医保基金的增长幅度远远不足以满足医疗费用的过快上涨，医保经办机构总是在不断地建立健全各项医保基金管理办法，约束定点医疗机构医疗费用的快速增长；定点医疗机构往往处于被动管理的局面，把管理部门的监管指标和内容直接强加在日常的管理工作中，使得医院医保管理人员疲于应付管理，然而管理的效率和效果却不尽人意。文章以笔者所在地区的实际情况论述了医保经营在实际管理中的重要作用。以期打破医保管理的被动局面。

关键词：医保经营 医保管理 重要

中图分类号：F840 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）07-262-01

一、现行医院医保管理的被动局面

1.医院管理层的重视程度。大到一个单位，小到一个团队，这个主体的行事风格主要取决于这个单位的领导或团队的一把手，医院也不例外。

有的医院把医保科放在相对不起眼的位置，忽略其在医院发展中的重要作用。殊不知，在当前这个全民医保的时代，大家的健康意识逐渐增强，医保政策的变更和好坏与人们的就医行为有很大关系，医保管理已经处于一个“牵一发而动全身”的位置，医保管理绩效水平的高低也是医院综合竞争能力的重要组成部分。如果说医疗和护理是医院这棵大树的枝和叶，那么医保便是滋养这棵大树茁壮成长的阳光和养分。

2.医保管理人员的老龄化。基本医疗保险制度建立十几年以来，医院医保管理人员大多数都是从临床退居二线的医护人员，真正从事医保管理专业的人员并不多，甚至几乎没有。加之医院管理层的轻视，忽略了人才梯队建设、制度化建设和规范化建设，医院医保管理人员的老龄化问题十分严重。

3.缺乏专业的医保管理知识。医院医保管理是涉及社会保险政策、医疗收费、医学知识、财务管理等内容的一项综合专业管理，政策性较强但又不能缺乏灵活度。认真解读政策、把控临床如何贯彻执行政策和为医院管理层决策提供有价值的预测和分析等等，都需要专业的管理人员和团队。然而老龄化结构，人才梯队缺失，管理方式滞后，非专业化管理情形在现如今的医院医保管理部门是十分普遍的，其后果往往是政策解读不到位，流程设计不合理，临床执行不通畅，经济和社会效益不理想，影响医院的长远健康发展。

4.以事后监管为主的医保管理理念。大多数医院医保管理部门仍然是以事后监管为主，日常管理中出现漏洞和问题以后，才出台制度和规范，但往往出现这样的问题解决起来非常被动，不便于处理。譬如不合理收费、不合理检查和报销金额差错等问题。

5.信息化建设不能满足日常管理的需要。医院的发展离不开信息化建设的大力支持，好的信息化设计既会符合医院管理的要求，也会改善患者的就医环境；既能提高医院的管理效率和效果，也能提高患者的满意度和支持率。但目前多数医院的信息化水平明显跟不上医院发展的步伐。

6.医保经办机构政策或制度更迭频繁，医院疲于应付。医院处在医疗卫生体制改革的前沿，是改革的先头兵和实践者，医生不仅要有过硬的医疗技术水平，也要处理好各种紧张医患关系，还要面对变化频繁的医保政策，所以医疗机构疲于应付医保政策的被动局面长期存在。

7.医院医护人员不配合医保管理。医院医保管理人员需要在贯彻执行医保各项政策和管理办法的同时，兼顾医院发展的根本利益，但有限的医保基金始终无法满足日益增长的就医需求，所以医保人员往往被临床医护人员片面地理解为是医保政策的“独角兽”，限制了科室的发展，从而导致医护人员与医院医保管理人员站在了对立面，不便于管理和开展工作。

二、探索经营医保的可行性做法

1.把每位患者与现行政策做一一对应，并在HIS系统做明显标志。用经济学的“价格歧视”理论来理解，如果一个市场能根据其对每个产品的价格和需求大小划分为若干个子市场，其划分越明确，那么从这个市场获得的利益就越大。如果能把每位患者与现行各项报销政策做一一对应，既方便医院管理，又方便病人知晓住院自费情况，也促进科室发展。

2.认真研究每项政策，开拓政策溯及力之外的市场。仔细解读政策，找到对策，灵活运用并充分激发效能，为医院提供新的经济增长极。

3.重视各种体检。增加门诊量，住院量才能有保障，把体检做大做强是为临床输送住院病人的重要有效途径之一。一年一度的在职女职工生育保险体检是每位参保职工享有的福利，由医保经办机构付费，其涵盖人群多，单位广，是医院宣传的“重要客户”。

4.结合医院实际，探索符合医院特色的医保管理办法，世界上并没有一个“放之天下而皆准”的固有模式。

5.做好服务，做强软实力。医疗竞争的极端是“产品”的同质化，设备一样，技术一样，收费一样等等，最后拼的是服务。一个好的服务建立在一个好的团队，好的信息化建设，好的医院文化之上。

6.从医保的角度来经营医院。“三医联动”可见国家把医保提到一个很高的位置，其重要性绝非一般。医保是个共同体，是集国家、单位和个人之合力（即医保基金），依附各医药、卫生、物价、发改委等系统之上（即各种制度和规范），通过“以收定支，略有结余”和“基本保障，全面覆盖”等原则制定的一项综合性工程。简单地说，医保经营好了，医院就经营好了。

三、结束语

为评估经营医保理念在医院实际管理过程中的作用，笔者在自己所在医院抽取了部分临床科室进行试点，通过采取针对性的医保干预、驻点观察、点对点全方位服务和PDCA管理等措施，多措并举地在科室内部将经营医保理念言传身教。经过6个月时间的跟踪，横向比较，实验组的各项医保管理绩效指标（出科病历合格率、即报率、不合理收费、自费项目比率等）和业务经济指标（收入、住院人次、药品比和耗材比等）明显高于对照组，纵向比较实施前后的效果也超出预期想象。实验也再一次证明经营医保比医保管理更重要。