浅谈医保门诊审批流程的设计和开发

江干桢+朱淳淳+孙桢

【摘 要】本文叙述了医院医保管理系统中门诊审批的设计和开发。医保门诊审批对医院控制门诊医保费用，降低门诊医保拒付金额和人次发挥重要作用。自医保门诊审批开展以来，医院对门诊医保病人监管力度增强，医师开具处方和诊疗更加规范。

【关键词】医保管理；门诊审批；医保拒付

【Abstract】This paper describes the design and development of outpatient social security approval process. Hospital outpatient social security approval controls health care costs， plays an important role in reducing out-patient refusing payment of medical insurance. Since social security outpatient approval process carrying out， hospital outpatient cost supervision are enhanced， prescriptions and clinical activities are more standardized.

【Key words】Social security； Outpatient approval； Refusing payment of medical insurance

随着医疗保险制度改革的深入与推进，我国医疗保障体系逐步完善，实现全民医保的目标指日可待。医保病人数量的逐步增加，医保病人占医院门诊和住院的人次比例大幅增长，尤其是门诊特殊病登记人数的增加，带来了医保业务的大幅增长。如何对医保项目的报销进行控制，如何对医保病人费用管理，降低被医保拒付的金额和人次成为了各大医院迫切需要解决的问题。当前各家医院纷纷设置了医保专人或者成立了专门的医保科，管理医保业务。部分医院信息部门从医院信息系统中抽取出相关业务开发出了专门的医保管理系统，监控各项费用。目前医保管理系统主要分为以下几大功能块：①医保项目定义；②医保业务审批；③医保明细对账；④医保数据修正；⑤医保数据查询[1]。其中医保业务审批按类别，可以分为门诊审批和住院审批。本文主要讨论门诊审批的开发和设计。

1 门诊审批的特点

门诊审批具有审批量大，实时性要求高的特点。以笔者所在的三甲医院为例，2015年日均门诊量约为1万人次，其中医保病人约为5千人次，特殊病病人约占医保病人数的12%。普通医保病人处方中医保限制使用药品、诊疗以及特殊病病人的药品和诊疗均需判断是否符合医保相关政策，这个审批量是相当多的。同时医院门诊要求实时结算，所以对门诊审批也要求实时进行。

2 门诊审批的方式

按照医院的规模和习惯，当前大部分医院采用的门诊审批主要有2种方式：①门诊医师在就诊下诊断和开具医嘱时决定医保审批结果，决定是否可以给予本次就诊记账报销；②医院设置医保科或者相关部门专人审批，病人需要等待医保审批结果后才能收费。第1种方式要求医务人员对医保政策相当熟悉，而且需要不断学习新的医保政策。部分地区医保实行医师积分管理和奖惩机制[2]，增加了医师的责任和工作量。该方式的优点是医务人员对病人病情比较了解，对于是否符合医保条件可以做出相对准确的判断；第2种方式则要求医院配备专门人员。虽然人力成本增加了，但是可以把医务人员从繁琐的医保政策学习中解放出来，让他们专注医疗，减轻了他们非医疗方面的负担。

3 门诊人工审批

门诊就诊医师直接审批可以在下诊断或者医嘱的时候直接标记可否医保记账；专人审批的方式则可以细分成前台审批和后台审批2种模式。前台审批适合医院门诊审批量较少的医院，审批人员无需主动读取数据，病人在收费之前需到医保服务窗口刷卡审批后才能收费；后台审批适合门诊审批量较多，尤其是开通门诊预存扣款功能的医院。医师在开完医嘱之后审批信息就马上提交到医保管理系统，审批人员读取到之后直接提交审批结果。笔者所在的医院最初采取前台审批的模式，后来随着医院规模的扩大，门诊特殊病病人的增加，为了更好地服务病人改换成了后台审批。通过医保管理系统和门诊医师系统的协同，如果医保病人门诊审批不通过，门诊医师系统可以把审批人员录入的提示原因信息显示在门诊医师系统的界面上，让病人和医师对不予记账的原因一目了然。这种模式病人无需亲自到医保服务窗口，审批完全在后台进行，而且配合预存扣款在门诊医师站下医嘱和收费一起完成，方便了广大病人。虽然后台比前台审批方便了病人，但对审批人员要求提高，他们需有较高的专注度和更强的业务能力。

4 门诊自动审批

由于病人数量增多，尤其是特殊病病人越来越多，即使医院配置了专人后台审批也力不从心。通过在医保管理系统中设定一些规则可以减轻审批人员的工作量：①事先规定一些病症和医嘱组合自动选择予以记账；②根据病人的历史就诊记录、前次处方的余量和当前的处方量计算是否符合审批条件，系统自动给出结果。这主要适用于一些长期使用某种药的特殊病病人，可以大幅减少审批人员的工作量。同时通过设置门诊自动审批黑名单，审批人员可以向名单中添加需要关注的病人和项目，取消该病人和项目的自动审批，改用人工把关审批的方式。

5 门诊审批查询

医保管理系统还提供了门诊审批记录结果的查询报表，方便医保审批人员对人工审批和自动审批的记录进行核查，及时了解医保病人门诊就诊情况尤其是特殊病病人的就诊情况。

6 结论

通过对医保管理系统门诊审批的开发和优化，相关部门可以对门诊医保用药、诊疗进行更好的管理和监管，规范了医疗行为，减少了医院被医保拒付金额和拒付人次，有效地降低了医院的损失。

【参考文献】

[1]黄戈靖，徐苗桑，林卓然.医保管理系统的设计与开发[J].医院管理论坛，2009， 26（11）：64-64.

[2]周建菊，朱静，孟洁.医保服务医师制度在医保管理中的作用[J].中国医院， 2015，19（12）：47-48.

[责任编辑：杨玉洁]