医生应重视病史采集和病历书写

曾昭耆

病案是医院最宝贵的财富之一。要开办一个医院，只要有资金，房子、仪器、设备都能比较快地落实，图书也不难买到，只有病历和与之相应的资料如心电图、X线片、CT、磁共振、超声、核素检查的图片资料、病理标本及切片等，才是“无价之宝”，必须经过多年的持续努力才能一点点地积累起来。

拥有一个由大批高质量病历所组成的病案库和相应的检索系统，是医院的重要优势。这对开展科研工作，对各级医师的提高，都有很大的作用。因为，一份完整的病历可能记载了一个患者一生病情的详细演变过程和转归，其本身就是一份翔实的教学素材，是进行各种分析统计的原始资料。

病案的积累是一代代医师精心劳动不断努力的结果，每个年轻医师在享用前辈成果的同时，都要自觉地为进一步充实病案库的內容添砖加瓦.

采集和书写病历是一件很繁琐的工作。不少住院医师都曾经对此感到负担重甚至厌烦，可这又是一个医师学会，临床思维和诊病技术的必经之路。遗憾的是，他们往往是在自己逐渐成熟以后才越加深刻地体会到这种基础训练的重要性。

人们常常会羡慕有经验的专家在查房时听听病史报告就能掌握要领，能够在门诊相对短的时间內通过简要的询问和检查，用三五行记录就准确地描述出主要情况，让人看得出患者的个体性特点，而不是泛泛地记录。这种能够切中要害、精炼表达的基本功，正是来源于多次踏踏实实地采集和书写病历。没有坚实的基本功是“挥洒自如”不起来的。

采集病史的过程是医生思考的过程

所有医师在学校都听过诊断学课，每个人都知道一份正规病历应该包括的内容，甚至背得出它的章法、次序和程式。在这里我想对大家说的不是那些表面的格式，而是指医师在采集病史时自己的思维过程。这些，我当初主要是得益于前辈内科专家邓家栋教授的教诲，即在询问病史和查体的全过程中始终体现鉴别诊断。

试问，医生的诊断工作从什么时候开始？我想，应该是从刚与患者见面，看第一眼时即已开始.应该像古代中医学家那样，讲究“善观气色”。

具体地说，患者走进诊室，医生一抬眼就知道患者的性别、体型胖瘦、大致年龄；从他的穿着，估计出他的生活水平、职业特点；从他的口音，知道大概是哪里人，进而推测出其生活习惯和饮食习惯；从他的举止、谈吐、猜测他的文化程度；从他的表情、神态、语调，分析他的情绪和心理状态；根据他的动作、步态、语音、语速，揣摩其病情轻重；从他叙述病情的表达方式，知道其性格属于内向或外向；观察面色、呼吸气味初步分析他有什么病。甚至从陪同人和他的关系，估计他的家庭是否幸福。当然，这些都是初步的，准确性不大。但是，医生的确不妨具备一点“看相”的本领。这不是搞唯心主义，而是希望年轻医生一点一滴地积累接诊经验。

采集病史当然是从患者的主要病情人手。但主要疾病与主导症状之间并非一定密切相关，有时自觉症状只是一种假象。也有病情严重而症状相对轻些或毫无症状的情况。所以，“主诉”虽然一般是患者首先诉说的情况，如“发热、咳黄痰伴右胸痛5天”，但有时主诉完全是一种客观情况，如“查体发现右肺门团块状影”，而较多见的是经医师综合概括㈩来的词，如“渐进性吞咽困难已3个月”等。所以，“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”，可以是医生在问完病史后综合概括出来的。

采集病史的关键是“问”，而不是单纯的“听”和“记”。因为很少有患者能够照医生写病历的顺序和要求，有条不紊地进行叙述。有的患者由于种种原因不愿多说话，医师只能一点点地问；有的患者说话容易离开主题或分不清主次，医师又要善于辨别哪些是必须弄清的，哪些是无关紧要的。为了能用较短的时间抓住最重要的情况，医师要善于及时提问，使患者的叙述回到主题。

书写病历是年轻医师自我提高的方法

入院病历是住院医师应该最重视的书写任务，要认识到它是培养、锻炼医生诊治疾病的基本功最正规的方式。从主观方面来说，是医生自己将采集到的情况进行综合分析，通过临床思维，做出合理的诊断，并通过书面表达进一步熟悉患者病情的机会。从客观方面来说，又是展示自己临床诊断分析能力和书面系统表达能力的机会。

说实话，人院病历在上级医师眼里也差不多是一个了解年轻医师的“窗口”。上级医师检查某个患者时，通常首先翻看人院病历，晃眼一看干净整齐，仔细一看文字通顺，没有错别字，内容翔实，有条不紊，概括性、逻辑性较强等等，自然会留下一个较好的印象。

不少住院医师认为“报告病历不看稿”是很难办到的，其实这是一种误解。上级医师并不要求“死背”，但如在采集过程中能按上述要求，详尽了解病史，仔细查体，并做了一番考虑分析，真正做到心中有数，基本都能讲出来。