基于患者认知差异的基层中医药服务推广政策分析

邓敏



基于患者认知差异的基层中医药服务推广政策分析

邓敏

【摘要】目的以居民认可度为视角，基于社会学习理论系统考察影响基层中医药服务质量的相关因素。方法将居民分为接受过中医药服务和未接受中医药服务两类人群，分别构建结构方程模型，并运用AMOS 17.0和SPSS软件对两套数据进行对比分析。结果通过结构方程模型分析，两组居民对于中医药认可度存在较大差异。结论①中医药推广首先应该了解区域人群构成比例；②政策制定应具针对性，注意主次之分；③面向不同人群，推广的关键点不同。最后，基于上述结论对区域开展中医药服务改进和推广提供理论支持和政策建议。

【关键词】认知差异；患者认可度；中医药服务

中医药服务以“未病先防、既病防变、病后防复”的预防思想在国家基层疾病预防、保健和治疗等方面发挥了重要作用，是基层卫生服务的重要组成部分。政府大力提高中医药服务机构，但由于群众缺乏对中医服务的了解和认可，单方面提高中医药服务供给数量未能真正改善其在基层卫生服务体系中的角色，许多群众仍然对中医药服务抱有质疑甚至不信任的态度，相当一部分人群从未接受过中医药服务，这极大地阻碍了中医药服务在基层的普及。作为一种商品，中医药服务不能强迫群众进行消费，为充分发挥中医药服务“简、便、廉、验”的优势，政府必须从群众需求改善中医药自身服务水平的同时，更需以改变群众认知结构为途径，提升中医药服务认可度，从根本上提高中医药服务需求。目前我国关于中医药服务质量改进的研究较少，更未能从消费者认知角度研究中医药服务。本文在考察群众认知的同时，从现实环境出发，引入社会学习理论刻画群众对中医药服务的认知变化规律。基于认知结构分析行为特征时，须以认知背景差异对群众予以区分。在此基础上，构建不同群体关于基层中医药服务认可度的结构方程模型，揭示变量间对认可度的作用机制，进而将不同群体的认可度模型作对比分析，并以此为基础，为区域中医药服务认可度改进提供政策建议。

1对象与方法

1.1研究对象

以南京市区居民为对象，首先选择某社区卫生服务中心进行预调研，分别发放并收回有效问卷45和40份，通过分析结果显示测量量表具有较高信度。对问卷作进一步完善后在该市4个社区及卫生服务中心进行A、B组调查，分别发放250份，收回221份和205份。经检查剔除数据缺失、前后矛盾等不认真问卷后，有效问卷为196和195份。从样本性别、年龄、受教育程度、月收入情况和医疗费用来源等数据统计特征分布情况显示，样本基本反映该市社区居民统计特征，代表性较好。

1.2研究方法

基于社会学习理论，居民对基层中医药服务初始认知(个体原有信念)有2个来源[1]：一是通过消费场景中的互动事件获得；二是从其他接受过中医药服务的个体处获得。考察认可度，首先将群众分为2组：①接受过中医药服务的群体，其初始认知来源于自身和他人；②未接受过中医药服务的群体，其初始认知仅来源于他人。当认知程度不够或存在偏差时，居民对基层中医药服务的了解存在局限、误解甚至质疑[2]，致使对中医药服务信任度和认可度较低；此外，服务质量[3-4]和消费者情感[5]也对认可度存在影响，综合设计问卷并构建结构方程模型，通过统计分析对两组作对比研究。

1.3问卷设计

问卷中除甄别问题及人口统计特征信息之外，主要涉及服务接触质量、个体原有信念、自身情感情况、受影响程度、个体认知、信任度和认可度等7个潜变量。考虑两类群体差异性，接受与未接受过中医药服务人群分别使用A卷和B卷，测量题项采用李克特5分量表。服务接触质量测量[6-8]从服务人员、服务环境、服务内容、服务费用和服务延伸等6个方面共设13个指标；个体原有信念、自身情感情况、受影响程度和个体认知等测量主要依托社会学习理论和行为科学理论[9]设计指标体系；信任度、认可度测量参考了多位学者提出并在实证研究中使用的量表[10-11]，结合基层中医药服务特征进行题项设计。

2结果

2.1信度与效度检验

利用SPSS软件对问卷数据进行信度与效度检验，A卷和B卷信度系数分别为0.959和0.935，均大于0.7，说明测量指标具有较高的可信度和有效性；KMO值分别为0.930和0.886，均大于0.7，说明问卷的结构效度良好。

2.2模型拟合结果与解释

应用SEM分析调研数据，构建路径图对概念模型进行检验，具体选择极大似然估计方法，将A和B卷的数据进入AMOS 17.0软件，基于MI值和指标现实意义对2个模型进行多次修正通过[12]，最后形成2个模型的统计结果见表1和表2。

2个模型的CMIN/DF小于2，说明模型可以接受；RMR值小于0.08，RMSEA小于0.1，说明模型拟合效果较好[13-14]。此外，GFI、NFI、IFI、TLI、CFI[15]均有提高，考虑模型和指标现实意义，停止模型修正。基于修正后的模型计算服务接触质量、个体原有信念、自身情感情况和受影响程度对认可度的影响效应见表3。

表1　模型CMIN统计值

表2　模型拟合优度统计值

表3　模型A和B的潜变量路径效应汇总

注：ξ1～ξ4代表服务接触/感知质量、个体原有信念、自身情感情况和受影响程度；η1～η3代表个体认知、信任度和认可度

由此可总结A模型与B模型存在以下差异：①A组个体原有信念对认可度未产生影响，B组个体原有信念对认可度存在直接影响；②A组的信任度受到服务接触质量的影响，B组信任度则未受到服务感知质量的影响；③A组的信任度受到个体原有信念的间接影响，B组信任度既受到个体原有信念的直接影响，也受到其间接影响。此外，基于拟合结果可知。在模型A中自身情感情况对认可度的正面影响最大，B模型中个体原有信念对认可度的正面影响最大；自身情感情况对A组信任度的影响为正面，对B组信任度的影响则为负面；受影响程度对A、B组的影响均为负面，但对B组的负面影响远超过对A组的影响。

2.3研究假设检验结果

模型假设检验结果如图1和2所示。为使验证结果的显示更具针对性，在此引用了结构方程模型局部内容，即仅显示二阶变量间关系情况，以便于理解。据基于假设检验结果，可对区域基层中医药服务推广提出实施步骤和政策建议。

图1　模型A假设验证结果(局部)

图2　模型B假设验证结果(局部)

3讨论与建议

研究结果表明，是否接受过中医药服务这一经历，的确对群众中医药服务认可度造成差异。首先，相较具有服务经历的群众，没有服务经历的群众对待中医药服务态度更依赖于他们对中医药服务的固有认识；其次，接受过中医药服务的群众会产生情感因素，对服务认可产生最主要的影响力，而没有接受过中医药服务的群众，其认可度高低主要取决于对中医药原始、零碎的了解；再次，受影响程度对于群众认可度的影响都为负面，这在某种程度上来说反映出社会环境对中医药服务的态度并不良好；最后，从信任度来说，对于中医药服务能力本身，有服务经历的群众会通过中医药服务质量调整他们的信任度，而未接受过中医药服务的群众对中医药服务则没有形成服务感知促进信任度产生，这主要与中医药理论难以理解、普及、广泛论证和推广所致，同时可以注意到有中医药服务经历的群众会通过情感因素对信任度产生正面的加强作用，而没有服务经历的群众，其情感因素对信任度则产生负面的加强作用。因此，在基层大力推广中医药服务的背景下，建议区域政府可从政策制定层面关注不同人群的差异和需求，分步厘清区域特征，制定适宜推广政策。

3.1推广前须做区域调查，确定区域接受与未接受中医药服务人群比例

由于是否接受过中医药服务对于群众行为决策的影响较大，认知结构差异致使群众对中医药服务认可度的增减存在较大区别。因此，在区域进行推广政策制定前，应当充分了解本区域群众的认知现状，确保制定合理有效的推广政策。

3.2以人数多的一类为主，制定主流推广政策

在推广初期，考虑推广成本和推广效果，可将本区域人数较多的一类为主要推广群体，制定主流推广政策，人数少的一类辅以补充。避免盲目借鉴或照搬其他地区，应重视本区域特征，使推广政策更具区域针对性，在保证区域推广政策有效发挥作用的同时，控制推广成本。

3.3有中医药服务经历人群的推广关键——服务质量提升

根据研究结论可知，A组群众认可度改进可从以下几个方面展开。

①A组对中医药服务的原有信念并不会影响认可度，中医药服务经历更为重要。与B组人群相比，A组人群更注重中医药服务质量和服务水平。服务质量的改善能够增加该类人群对中医药服务的情感水平和认可程度，因此，可以从服务人员、服务环境、服务内容、服务费用及服务延伸等方面改善质量，提升服务能力。②该组人群的情感情况对中医药服务认可度存在重要影响，可通过提高人文关怀、促进科普疾病预防和治疗信息、改善情感状态、避免急躁和绝望等负面情绪。③A组群众间相互影响力较大，可以社区为单位，以社区中医药服务人员为主导，建立中医药服务交流与互助平台，充分发挥群众社会资本效益。

3.4没有中医药服务经历人群的推广关键——认知结构改善

B组群众没有中医药服务体验，其认可度的主要来源是固有认知，改变其认知结构主要通过对该类人群进行宣传和教育来实现，结合研究结论可知，在宣传教育过程中需要注意以下几点。

①由于B组群众的受影响程度对其认可度影响为负，且程度远高于A组，且与中医药服务组织没有交互互动，这就要求B组群众认知结构的调整更需要政府引导和教育。②宣传与教育的根本目标在于改善群众原有信念，通过将中医药文化、中医药知识带进社区，从根本上改变群众对中医药服务的态度。一方面，运用各类媒体、渠道进行适度宣传，注意渠道的可靠性；另一方面，可借以高校、研究机构等力量准确教育，保证内容正确性，不能误导群众造成过高且不实际的期望，导致在实际消费时出现较大的心理落差，而失去对中医药服务的信任。通过建立信任度，可促进认可度的产生。③该组人群情感状态也十分重要，可通过宣传教育加以舒缓，树立预防保健和及时治疗的信心。④尽量降低群众自身之间的相互影响力，即以公共宣传消除、缓解对中医院服务的负面认知，减少在群众间的传播。

综上，基层中医药服务的推广需要考虑群众的需求和偏好，制定具有差异性的政策内容，实现对不同类别人群的有效引导，调整群众认知结构，从根本上改善中医药服务的认可度，促进中医药在基层医疗卫生中发挥更大的作用。由于在此仅以南京市作为研究区域进行拟合研究，结论具有一定地域性，未来可增加样本来源，探讨不同区域群众认知差异，为政策制定提供更多细化支持。

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Analysis on Promotion Policy of TCM in Primary Health Care based on the Cognitive Differences of Consumer

DENG Min.

SchoolofEconomicandManagement，NanjingUniversityofChineseMedicine，Nanjing，210023，China

【Abstract】ObjectivesIn the perspectives of consumer acceptance of Traditional Chinese Medicine(TCM)，the paper systematically reviewed the factors which affected the consumer acceptance of TCM in primary health care and constructed the corresponding structural equation model based on Social Learning Theory.MethodsLocal residents were divided into two broad categories：the one who received TCM service and who did not.Meanwhile，AMOS 17.0 and SPSS were applied for comparative analysis.ResultsThrough analysis of structural equation model(SEM)，there were significant differences between the two groups.Conclusions①It is important to explore the population feature of target region；②Policy system should be targetive for different regions；③The key point of promotion policy should be made different according to different population.Finally，this article introduces the policy recommendations of improving and promoting the service quality of TCM.

【Key words】Cognitive differences；Patient acceptance；Traditional Chinese Medicine

(收稿日期2015-04-25)(本文编辑甘勇)

【中图分类号】C931；R19-0

【文献标识码】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.005

【基金项目】江苏省教育厅高校哲学社会科学基金项目(2013SJD840004)

·卫生政策与管理·

【作者单位】南京中医药大学经贸管理学院，江苏南京，210023