我国长期照护制度建设现状与思考——基于青岛、南通和长春的实践探索

雷 鹏 吴擢春（复旦大学公共卫生学院 上海 0003；上海市徐汇区人力资源和社会保障局 上海 00030）

我国长期照护制度建设现状与思考
——基于青岛、南通和长春的实践探索

雷 鹏1吴擢春2（1复旦大学公共卫生学院 上海 200032；2上海市徐汇区人力资源和社会保障局 上海 200030）

我国至今尚未建立国家层面的长期照护制度，但近几年来青岛、长春、南通等极少数城市率先开创了地方性的长期照护制度。本文在充分借鉴吸收国际经验的基础上提炼出长期照护制度的基本框架和要素，并以此为基础对青岛、长春、南通三地的制度建设现状进行分析，力图为构建一个适应国情特点、具备推广价值的长期照护制度提供有益的建议。

长期照护；医养融合；服务体系；保障制度

在较早进入老龄化社会的发达国家和地区，长期照护（long-term care）并非新概念。人口老龄化、慢性病高发导致失能失智人群规模扩增、生活照料与医疗护理需求叠加，同时女性就业率大幅提高，在这些因素的驱动下，传统的家庭养老模式难以为继，在可及性和专业性方面都无法满足老年照护的现实需求。在此背景下，以日本、德国、英国、美国、加拿大、澳大利亚、瑞典等为代表的发达国家以及我国香港、台湾地区纷纷建立了长期照护制度，其长期照护呈现几大主要趋势：筹资制度化、供给社会化、内容综合化、服务专业化[1-2]，与服务体系和保障制度相关的理论研究和改革实践层出不穷。

在特殊国情的叠加作用下，我国提早进入了长期照护需求激增、家庭非正式照护功能弱化的时期。近四十年来严格执行人口控制政策，以及城乡二元社会经济结构下农村青壮年劳动力进城就业带来的大规模流动式人口迁徙，都是长期照护供需缺口问题的重要诱因[3-4]。然而，目前我国长期照护理论研究和政策实践都严重滞后于社会现实需求，长期照护研究成果和经济发达国家存在很大差距，已发表文献以建立在国外经验推介基础上的泛泛讨论为主，实践领域的探索尝试和经验总结更为鲜见。令人欣慰的是，近几年来青岛、长春、南通等极少数城市率先进行了地方性的长期照护探索。国家卫生计生委等相关部委也出台了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（以下简称“指导意见”），鼓励有条件的地方探索建立长期护理保险制度[5]。本文对三地的制度建设现状进行分析，力图为构建一个适应国情特点、具备推广价值的长期照护制度提供有益的建议。

1 长期照护制度的基本框架、关键特征与发展趋势

国际、国内对于“长期照护”的定义和具体内容没有统一规定和表述，国内对该术语的译法也有多种，常见的如长期护理、长期照顾、长期照料等。笔者认为现阶段无需纠结于长期照护概念的具体表述，概念表述的细节差异并不妨碍其基本制度框架和要素的构建。从已发表文献来看，国内外政策研究者、制定者和执行者对于长期照护服务的关键特征和发展趋势已基本形成共识。关键特征包括：服务对象以失能失智老人为主；服务时间具有长期性；服务内容具有综合性和交叉性，需要医养融合（integration of health and social services）。发展趋势包括：资金筹集制度化，资金来源和融资方式不尽相同，但其稳定性和持续性能够通过制度得以保证；服务供给社会化，市场取代家庭成为中坚力量，政府的职责转向筹资和监管；价值导向人性化，通过信息互通共享、个案管理、跨专业联合服务团队等手段，实现一体化管理和一站式服务，提高服务的协调性和连续性，改善服务对象服务体验和生命质量。

笔者认为，长期照护制度基本框架包括服务体系和保障制度两大部分，共涵盖十个要素。分别是：覆盖人群、筹资机制、资格条件、评估方案、服务机构、服务形式与项目、转介机制、支付范围和办法、保险待遇、监管机制。每个要素可视为长期照护制度的一个变量，至于要素如何赋值以及彼此之间如何组合搭配，则可以并且应该因地制宜、因时制宜，从而形成与地域和时代相适应的长期照护制度。

2 青岛、长春、南通长期照护制度建设现状

笔者对青岛、长春、南通三地的长期照护制度[6-8]进行了归纳和总结（见表1）。通过本文提出的长期照护制度基本框架，可以比较清晰地了解各地长期照护制度建设现状，并易于比较彼此之间的区别与联系，为其它地区研究制订长期照护制度提供系统化的架构和思路。

3 思考与建议

目前三地的长期照护制度均由人社部门主导，已初步具备了长期照护制度基本框架的应有要素，且各具特色，为其它地区和全国层面在基本医疗保险制度创新的基础上探索建立长期照护制度开启了破冰之旅。但三地均依托现有的照护服务机构和内容，以构建保障制度为重心。笔者认为，要构建科学有效的长期照护制度，服务体系与保障制度二者不可偏废。保险制度可以先行，成为服务体系的催化剂和黏合剂，但服务体系建设也要及时跟进，并通过需求评估机制促进服务能力与支付能力之间的良性互动，最终实现服务供给与需求之间的合理匹配。

3.1 各地长期照护保险制度探索的意义与局限性

青岛将老年护理、家庭病床和医疗专护服务纳入护理保险支付范围，通过基本医疗保险筹资结构调整和分账核算有效缓解了“社会性住院”问题。长春、南通则通过建立照护保险制度进一步将生活照料服务也纳入了保险待遇范围，既提高了保险对象个体的生活照料服务支付能力，同时也在宏观上纾解了“以医代养”造成医疗资源和医保基金浪费的现状。尤其是南通，从制度设计上实现了筹资渠道多元化，明确了财政投入责任和比例，其照护保险制度借助而不依附于基本医疗保险，基本实现“脱胎”成为独立的社会保险险种，在全国具备较强的开创意义。

由于在评估方案要素中缺少科学、精细的分级标准，三地均未明确不同服务形式（机构照护、居家照护）和类型（医疗护理、生活照料）之间的转介机制，且保险待遇梯度与险种或照护机构级别挂钩而非基于需求等级与服务类别。由此很可能带来的问题是，各种长期照护服务分散化的现状难以改变，无法形成畅通的长期照护服务网络体系，导致服务的连续性和协调性不足。

3.2 建立一体化长期照护管理模式的必要性

发达国家针对传统的医疗卫生与社会福利部门分工造成的管理与服务碎片化（fragmentation）弊病，在医养融合方面的探索比较早，理论研究和改革实践非常普遍，已逐渐形成相对比较成熟的理论框架。近年来，随着长期照护的社会关注度日渐高涨，医养融合也逐渐成为

包括我国在内的众多发展中国家的学术研究和实践探索热点。但笔者认为，国内理论、政策和市场领域部分人士对医养融合的理解还存在一定误区，将医养融合的具体实现形式简单等同于养老机构或医疗机构通过扩张自身专业边界范围实现服务交叉渗透，如鼓励养老机构内部开设医疗机构或医疗机构内部开设养老机构。其实医养融合并非意味着彻底否定传统专业分工的合理性，因为这既不现实也不科学，反而可能会降低资源配置效率。医养融合可以从筹资机制、管理流程、信息系统、需求评估、服务规划、服务机构、专业人员等多个层次和角度，按照不同程度开展。

表1 南通、长春、青岛照护保险制度概览与总结

“指导意见”[5]明确提出了医养结合的基本原则、发展目标以及各相关部门的职责分工，从国家层面为各地探索建立长期照护制度提供了宏观政策导向和支持。为了将宏观政策进一步细化为可行、有效的实施方案，笔者建议，基于无缝隙政府（seamless government）和整体性治理（holistic governance）理念，针对基本长期照护服务建立一体化管理模式，一是由社保、财政、卫生、民政等部门借助信息技术和互联网建立虚拟化的跨部门管理协调平台。由平台承担服务申请、需求评估、服务规划、服务分派、轮候和转介以及资金结算功能，成为链接多元化服务供方和服务项目构成的长期照护服务体系的网络中心枢纽，缓解各方信息不对称造成的供给与需求脱节、资源短缺与浪费的矛盾。二是要基于长期照护需求评估实现服务体系与保障制度之间的梯度化衔接，即以科学、精细的需求评级作为派送服务、确定待遇的依据，从而实现长期照护服务供给与需求的合理匹配。

同时，除了确保所有公民公平享受长期照护基本公共服务之外，还应鼓励长期照护个案管理企业的发展，满足部分公民的高端需求，促进健康服务业与养老服务业发展。

[1]Brodsky J., Habib J., Hirschfeld M.. Long-Term Care strategies in industrialized countries∶case Studies of insurance based and non-insurance based long-term care systems [R]. Myers-JDCBrookdale Institute and WHO NMH/CCL, 2003∶173-197.

[2]Leichsenring K.. Integrated care for older people in Europe—latest trends and perceptions [J].International Journal of Integrated Care, 2012, 12(30)∶ 1-4.

[3]Zhan HJ, Liu G., Guan X.. Willingness and availability∶ Explaining new attitudes toward institutional elder care among Chinese elderly parents and their adult children [J]. Journal of Aging Studies, 2006, 20∶ 279–290.

[4]Zhang Y., Goza FW.. Who will care for the elderly in China? A review of the problems caused by China's one-child policy and their potential solutions [J]. Journal of Aging Studies, 2006, 20∶151–164.

[5]国务院办公厅.国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知(国办发[2015]84号)[Z]. 2015.

[6]青岛市人社局.关于印发《青岛市长期医疗护理保险管理办法》的通知(青人社发[2014]23号)[Z]. 2014.

[7]南通市政府.市政府印发《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》的通知(通政发[2015]73号)[Z].2015.

[8]长春市政府.长春市人民政府办公厅关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见(长府办发[2015]3号)[Z].2015.

到2017年，医养结合政策体系、标准规范和管理制度初步建立，符合需求的专业化医养结合人才培养制度基本形成，建成一批兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构（以下统称医养结合机构），逐步提升基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力，80%以上的医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道，50%以上的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，老年人健康养老服务可及性明显提升。

到2020年，符合国情的医养结合体制机制和政策法规体系基本建立，医疗卫生和养老服务资源实现有序共享，覆盖城乡、规模适宜、功能合理、综合连续的医养结合服务网络基本形成，基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力明显提升。所有医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道，所有养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，基本适应老 年人健康养老服务需求。

——摘自《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发[2015]84号）

The Current Status of and Thoughts on the Establishment of Long-term Care System in China——Based on the Practices in Qingdao, Nantong and Changchun

Lei Peng1,Wu Zhuochun2(1College of Public Health, Fudan University, Shanghai, 200032,2Human Resources and Social Security Bureau of Xuhui District, Shanghai, 200030)

Up to now, the long-term care system in the state level has not yet been established in China. However, in recent years, a few cities, such as Qingdao, Nantong, and Changchun, have taken the lead in establishing local long-term care system. After adequately referring to and absorbing the foreign experience, we proposed a basic frame and key elements for long-term care system of China. Based on these, we analyzed the current status of the long-term care system in Qingdao, Nantong and Changchun, to provide useful suggestion for building a long-term care system adapting to national conditions with the value of promotion.

long-term care, medical and aged-care integration, service system, security system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-23-4

2015-11-18

雷鹏，复旦大学社会医学与卫生事业管理专业博士研究生，上海市徐汇区人力资源和社会保障局副主任科员，主要研究方向：卫生政策、卫生项目评价、医疗保险管理。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.6