自制病历卡在ICU工作中的应用

邹桂娟　刘　军



自制病历卡在ICU工作中的应用

邹桂娟刘军

1病历卡设计与制作

病历卡正面包括患者的基本信息、入ICU时间、医师及治疗过程中的主要诊断，背面则为备注内容，主要针对重要病情变化、处理及关注重点等。病历卡正面见图1。

图1　自制病历卡正面

2填写方法

患者入科时即可填写患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、入ICU时间及主要诊断等，在卡上打“√”或书写在卡上。病程中查房时可按照患者病史和检查结果等逐一评估患者的器官功能，包括神经、呼吸、循环、消化、肝脏、肾脏、凝血及感染等方面，防止漏项。对于每天的重要病情变化、处理过程、处理结果和关注要点则简要记录于卡片背面，以此提醒临床医师需要关注的病情变化。患者出ICU后则补充患者出科时间，并可总结患者病情特殊之处及临床诊治决策中值得借鉴的经验。病历卡可随时查对，并可永久保存。

3优点

(1)有利于全面评估患者病情。危重病患者临床诊疗所涉及内容多，但其核心是全面评估器官功能、是否合并感染和原发病处理等方面。然而，临床上ICU医师往往重点关注肺、循环、肾等器官功能损害，可能对胃肠道、肝脏、血液等关注不足，从而可能延误患者的诊治。而自制病历卡内容清晰明确，条理清晰，系统性逐一评估神经、呼吸、循环、胃肠道、肝脏、肾脏和血液，此外还关注感染和设有备注等栏目。同时本病历卡形式统一，1例患者1张卡，便于书写和管理，避免评估病情流于形式，尽可能避免遗漏，一有线索即行相关实验室检查，做到尽早诊断，抓住重症患者的黄金抢救时机，使患者在尽可能短的时间内获得最确切的救治，从而减少医疗差错，有利于临床高效管理和提高工作效率。临床上医师工作繁杂，浏览病历卡后即可短时间内明确关注重点，在查房时能及时关注患者前面出现的问题，这对他们尤为重要。(2)有助于动态观察病情演变。危重病患者病情常复杂多变，该卡片可记录患者在入科后病情主要变化及相关处理，便于在重症患者整个病程中动态观察病情变化，且根据病情变化趋势有助于判断预后。(3)便于积累临床经验。对于临床工作中遇到的问题，努力从病理生理学上寻求解答。在患者出院时认真回顾患者病情，反思临床诊疗决策过程，不断总结经验和教训，并将感悟、体验等以醒目颜色记录于卡片上，促进临床医师更快成长。(4)为科研提供新思路。科学记录病历卡不仅仅是医疗工作的需要，长期保存的病历卡实际上是临床科研记录。根据自己认真积累的资料和总结的临床经验，可为撰写学术论文做准备，而难以解决的临床问题则有可能是科学研究的课题。(5)信息化技术整合到重症患者监测治疗中在重症医学的发展和临床实践中将起到越来越重要的作用，病历卡也为未来的软件化管理积累经验。

(本文编辑陈景景)

(收稿日期：2015-09-15)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.076重症医学是研究各种原因导致1个或多个器官与系统功能障碍危及生命的疾病状态发生、发展规律及诊治方法的临床医学学科。重症医学科(ICU)通过给重症患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，为重症患者提供最大的安全保障，显著改善了危重病患者的预后。然而，危重病患者病情复杂多变，常累及多个器官系统，需要联合多学科应用多种监测技术、多种药物和非药物干预等，诊断和治疗容易出现遗漏、混乱和差错。另外，ICU患者病情常极不稳定，短时间即可能发生重大变化，或累及多器官，ICU医师有时可能难以详细了解每个危重病患者的病情，或对多器官损伤的关注度不够，如常常重点关注呼吸衰竭、休克、肾损伤等，而忽视重症患者的胃肠道、肝脏、凝血功能变化等，从而可能造成误诊、漏诊或混杂患者间的病情，导致临床工作质量下降，延误患者的诊治，最终影响患者预后。因此有效减少或避免遗漏或差错对于进一步改善重症患者预后至关重要。为此，笔者设计了一款病历卡，在一定程度上可有效防范风险事件发生，提高ICU患者安全管理水平，现介绍如下。

基金项目：江苏省卫生厅科技项目(Z201414)

通信作者：刘军

作者单位215001苏州市南京医科大学附属苏州医院东区急诊科

邹桂娟:女，本科，主管护师，护士长