闭合复位空心钉固定治疗舟状骨骨折的病例选择

杜晓龙，宋涛，张文韬，欧学海，熊咏民，田小宁，刘洋

（西安交大医学院附属红会医院 骨显微修复外科，陕西 西安 710054）

舟状骨骨折是腕部最常见的骨折，常由腕背伸位摔倒或高能量创伤引起。由于舟状骨骨折后其血供可能受到影响，可造成舟状骨延迟愈合或骨不连。舟状骨粉碎性骨折、血供破坏及骨不连在临床上处理起来非常棘手，早期诊断、早期治疗是避免舟状骨骨折不愈合的关键。闭合复位空心钉固定新鲜舟状骨骨折可以避免对舟状骨血供和周围韧带的破坏，并且可以提供稳定的加压固定。我科于2013年5月-2014年4月，选择合适的舟骨骨折19例行闭合复位Herbert空心钉固定治疗，取得了良好的治疗效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组19例，男12例，女7例；年龄16～38岁，平均27.2岁；左腕9例，右腕10例；骨折时间：2～14 d，平均 5 d；Herbert分型：A2型 4例，B1型 4例，B2型 8例，B3型 3例；摔伤11例，车祸伤3例，高处坠落伤1例，推车时被撞伤2例，被拖拉机手摇杆打伤2例。

1.2　手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，麻醉满意后，常规消毒铺巾，前臂旋前，腕掌侧垫高，C型臂透视下牵引患肢并缓缓掌屈尺偏腕关节直至骨折复位良好，C型臂下再次透视，证实骨折位置良好。先在腕部体表扪及舟状骨结节，再用直径1.0 mm克氏针定位，钻入舟状骨2～3 mm后透视，证实克氏针进针点位置正确，然后保持与额状面、矢状面均成约45°钻入，额状面略小于45°，矢状面略大于45°。导针安放成功后空心钻钻孔，测深后选择合适空心钉置入，一般置入空心钉长度22～26 mm，拧紧螺钉使骨折断端加压。术后短臂石膏托固定2周，拆线后更换管型石膏固定3个月。并定期复查X线片。

2　结果

本组19例术后均获得随访，时间 8～12个月，平均10个月。X线片示所有病例内固定均无松动，18例术后Ⅰ期愈合，1例B3型术后6个月骨折未愈合，Ⅱ期再次入院行桡骨茎突骨瓣植骨内固定术后愈合。骨愈合时间为术后12.4～25.2周，平均15.5周。本组病例无舟状骨缺血性坏死。末次随访时腕关节功能较术前显著改善。按照Cooney腕关节功能评定优l8例，差1例，总优良率94.7%。平均手术时间为37 min，平均透视次数为12次。术中平均出血量少于10 mL（表1）。

表1　本组术前、术后腕关节Cooney评分比较(分)

典型病例：患者 男，16岁，以“摔伤致右腕部肿痛、活动受限7 d”为主诉入院，入院诊断：右舟状骨骨折（Herbert B2型）。入院后行闭合复位Herbert空心钉固定手术治疗（图1-6）。

3　讨论

3.1　手术适应证的选择

图1　术前X线片

图2　术前CT片

图3　术中C型臂透视

图4　术中C型臂透视

图5　术后1个月X线片

图6　术后1个月CT片

舟状骨骨折的 Herbert 分型包括[1]：A，B，C，D 四型，其中A型为新鲜稳定骨折，其又分为A1型：结节骨折；A2型：腰部不完全骨折。B型为新鲜不稳定骨折，其又分为B1型：远端斜行骨折；B2型：腰部完全骨折；B3型：近端骨折；B4型：舟骨横断骨折伴脱位。C型：延迟愈合。D型为骨不连，其包括D1型：纤维连接；D2型：假关节。A型和B型骨折均为新鲜骨折，A1型为舟状骨结节骨折，可采用拇人字管型石膏托固定3个月，骨折愈合率高。A2型、B1型、B2型、B3型可采用闭合复位Herbert空心钉固定，骨折愈合率达到94.7%，术后腕关节功能恢复良好。闭合复位失败者需行切开复位内固定术。B4型需行切开复位并行舟月韧带、月三角韧带修复[2]。而C型及D型骨折需要行切开复位并行带血供的骨移植术[3，4]。

3.2　舟状骨的血供

桡动脉腕背支于第1掌骨基底自掌侧至背侧穿过鼻烟窝，背侧支血流供应舟骨血供的70%～80%。桡动脉的掌浅支发出的分支供应舟骨血供的20%～30%，舟骨近端的血供较差，常导致延迟愈合甚至缺血性坏死[5]。对于舟状骨骨折不论是从背侧入路还是掌侧入路，如行切开复位内固定，均有加重破坏舟状骨血运的可能，不利于骨折及周围韧带的愈合。所以创伤小的经皮内固定技术越来越多地应用到舟状骨骨折治疗中。闭合复位，可以保护本来就十分有限的舟骨血供，为骨折愈合提供有利的条件。

3.3　手术注意事项

Herbert A型及 B型（包括 B1，B2，B3型）骨折移位一般不明显，C型臂透视下牵引患肢并缓缓掌屈尺偏腕关节，在舟状骨周围韧带的牵拉下，骨折可获得较好的复位。C型臂引导下置入导针，腕舟状骨轴线桡偏45°，侧位手掌偏45°，是手术成功的关键。作者术中导针钻入的方向与桡骨额状面、矢状面均保持约45°，术中要看清这个角度，要有良好的空间想象能力[6]。进而置入Herbert空心螺钉，在双头加压螺钉的拉力作用下，舟状骨骨折断端可以得到加压固定，其强度足以保证舟状骨骨折断端的稳定性。对于Herbert A型及B型（包括B1，B2，B3型）骨折，可选用闭合复位Herbert空心螺钉固定。对于B4型舟状骨骨折，由于存在腕关节脱位，需行切开复位及韧带修补，并行舟状骨骨折的复位内固定术。

闭合复位失败者需行切开复位内固定术。闭合复位失败的原因可能为断端间嵌插软组织；掌屈、尺偏不够；导针临时固定骨折块后，骨折块旋转移位；空心螺钉长度选择不当，导致骨折块未加压或螺钉穿出舟状骨。为避免闭合复位失败，要注意持续掌屈、尺偏角度，这样可在周围韧带的牵拉下，帮助骨折块复位，并可避免软组织嵌插；可选用两根导针固定，避免骨折块旋转；在选择空心螺钉时，一般要比测量结果小2～4 mm，国人舟状骨长轴一般选择22～24 mm较为合适。闭合复位内固定术后，定期复查X线片及CT，如发现骨折不愈合，需要行带血管骨瓣植骨术。