胫后动脉穿支逆行岛状皮瓣修复小腿中下段胫前创面

崔留超，陈捷，张鲁山

（重庆长城医院 手足外科，重庆 400041）

随着社会经济的发展，机动车日益增多，因交通事故和工厂机器损伤导致的小腿开放性骨折患者明显增多，且易导致皮肤坏死、缺损、胫骨外露、感染，皮瓣修复皮肤软组织缺损伴骨外露是外科治疗的主要方法。2013年5月-2014年5月，笔者应用胫后动脉穿支逆行岛状皮瓣修复小腿中下段胫前创面10例，全部顺利成活，取得了满意的疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组10例，男8例，女2例；年龄20～55岁，平均37岁。致伤原因：车祸伤8例，重物砸伤2例。损伤部位均为小腿中下段。急诊手术修复5例，择期手术修复5例。受伤至手术时间1.5～2.0 h。皮瓣面积：10.0 cm～15.0 cm×8.0 cm～10.0 cm。

1.2　手术方法

皮瓣设计：根据创面大小及形状，用一次性单巾剪布样，切取皮瓣时比布样大0.5～1.0 cm。点：术前用多普勒血流探测仪进行穿支血管定位，以内踝尖上4.0～10.0 cm区域穿支血管穿出点为皮瓣旋转点；线：内踝与跟腱连线中点至胫骨内髁的连线为轴线；面：以深筋膜浅层为解剖平面。

皮瓣切取：患者取仰卧位，下肢不驱血上止血带，切取皮瓣时下肢保持屈膝屈髋外旋位，以便暴露小腿内侧的区域。先行皮瓣的后侧切口，在深筋膜浅层解剖游离皮瓣，在腓肠肌内侧缘与趾长屈肌之间寻找胫后动脉穿支，解剖至皮瓣的胫后动脉穿支后，切开皮瓣前缘，同样方法解剖皮瓣，不切取大隐静脉和隐神经。皮瓣游离仅穿支血管相连，保留皮瓣蒂部宽2.0～3.0 cm的皮蒂，将皮瓣由远至近紧贴深筋膜层向穿支血管游离。如皮下脂肪薄时可看到明确的一支血管在皮肤浅筋膜内行走。当游离至距穿支血管1.0 cm处切开深筋膜，保证穿支血管穿深筋膜周围能有一定深筋膜与浅筋膜相连续，然后牵开穿出点周围深筋膜，于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内游离出所需长度的穿支血管蒂，以该穿支血管为点，将皮瓣旋转，覆盖创面[1-3]。小腿供区创面取全厚皮片游离植皮（图1）。

2　结果

术后10例皮瓣均成活，小腿供区创面植皮后全部成活。随访2～12个月，皮瓣血运良好，色泽接近正常皮肤，外形无臃肿，厚薄适中，有部分感觉恢复。

典型病例：患者1男，40岁，因左小腿被汽车轮轧伤致左胫骨远端开放性粉碎性骨折入院。急诊行胫骨骨折复位外固定支架固定，术后1周左小腿远端内侧出现皮肤坏死缺损，采用胫后动脉穿支皮瓣修复坏死创面。术后予抗炎、抗凝治疗，抬高患肢，观察皮瓣血运，术后2周伤口愈合拆线，皮瓣和小腿供区植皮全部成活（图2-6）。

患者2男，45岁，因左小腿被重物砸伤致左胫骨远端开放性粉碎性骨折伴皮肤缺损。急诊行胫骨骨折复位外固定支架固定，术后1周行胫后动脉穿支皮瓣修复皮肤缺损创面。术后予抗炎、抗凝治疗，抬高患肢，观察皮瓣血运，术后2周伤口拆线，皮瓣和小腿供区植皮成活。术后半年复查，踝关节功能恢复正常，行走无明显异常，皮瓣外形、色泽接近正常皮肤，外形无臃肿，厚薄适中，感觉恢复，尤其痛、触觉恢复良好，两点辨别觉8～10 mm（图7-10）。

患者3男，35岁，因左足被重物砸伤急诊入院。入院诊断：左胫骨远端开放性粉碎性骨折伴皮肤缺损。急诊行胫骨骨折复位外固定支架固定+胫后动脉穿支皮瓣修复术。术后予抗炎、抗凝治疗，抬高患肢，观察皮瓣血运，术后2周伤口拆线，皮瓣和小腿供区植皮全部成活（图11-15）。

患者4女，55岁，左小腿下段胫前皮肤缺损，在外院行小腿外侧皮瓣修复。术后皮瓣坏死，肌腱外露约4周，来我院行胫后动脉穿支皮瓣修复创面。术后予抗炎、抗凝治疗，抬高患肢，观察皮瓣血运，术后2周伤口拆线，皮瓣和小腿供区植皮成活（图16，17）。

图1　胫后动脉穿支解剖（内踝上约10 cm）

图2　术前创面

图3　术后1周坏死创面，骨外露

图4　扩创后创面

图5　胫后动脉穿支皮瓣修复

图6　术后6个月

图7　术前创面

图8　术后1周皮肤缺损创面

图9　胫后动脉穿支皮瓣修复后1周（未拆包）

图10　术后6个月

患者5男，50岁，左小腿远端及踝前皮肤缺损，行胫后动脉穿支皮瓣修复创面。术后予抗炎、抗凝治疗，抬高患肢，观察皮瓣血运，术后2周伤口拆线，皮瓣和小腿供区植皮成活（图18-21）。

3　讨论

游离皮瓣有可能出现血管吻合口栓塞，导致皮瓣坏死，而胫后动脉穿支皮瓣是以胫后动脉穿支血管为蒂，且血管表浅恒定，容易暴露，操作简单，转移距离短，无需吻合血管，成活率高，不牺牲胫后动脉主干，不影响足的血供。皮瓣切取主要集中在小腿中下段内侧，皮瓣较薄，质地较好，且不携带深筋膜，修复后受区外形不臃肿。临床上小腿软组织缺损创面大部分较表浅，只需薄层的皮肤浅筋膜组织覆盖外露的肌腱、骨或钢板，仅少部分创面需要较大容量的组织进行深部填塞。深筋膜是人体深浅部组织的分界面，对深层组织有重要的保护作用。传统的小腿内侧皮瓣切取深筋膜的同时常一并切取了大隐静脉及隐神经，但是这种切取对受区的修复并无意义，是一种“浪费”，而且还增加了皮瓣的厚度，影响受区的美观。穿支皮瓣能最大程度保留供区的深筋膜，不损伤大隐静脉及隐神经，有效减少供区植皮后瘢痕挛缩，能以最小的皮瓣供区代价达到高效的修复效果。对小腿浅表软组织缺损修复时，胫后动脉穿支皮瓣是一种理想术式[4-6]。

图11　左小腿外固定支架固定后胫骨外露

图12　胫后动脉穿支血管

图13　皮瓣切取

图14　皮瓣修复

图15　术后3个月

图16　术前创面

图17　皮瓣修复

图18　术前创面

图19　皮瓣切取

图20　胫后动脉穿支血管

图21　皮瓣修复

3.1　胫后动脉穿支皮瓣血供解剖学基础

胫后动脉穿支逆行岛状皮瓣是由胫后动脉在内踝上4.0～10.0 cm节段内发出的皮支为血供的皮瓣。胫后动脉上半部位于比目鱼肌深面，下半部位于腓肠肌内侧缘与趾长屈肌间隙内，位置不深，容易显露。胫后动脉发出5～7支肌间隙穿支，其中2～4支占多数（70%），其发出部位以小腿中1/3段占55%，下1/3段占45%。穿支穿过肌间隙或肌间隔后进入浅筋膜，在浅筋膜内均发出一较短的降支和一较粗的升支，相邻的升支和降支的分支交通相互形成纵向血管链。穿支动脉有1～2条伴行静脉，回流至胫后静脉，是胫后动脉穿支皮瓣的解剖学基础[7-9]。

胫后动脉在小腿上、中、下1/3段均有肌间隙皮动脉，穿出点分别位于胫骨内缘距内踝尖4.0～12.0 cm，15.0～18.0 cm，22.0～24.0 cm 处，且各部位的皮支相互吻合呈网状。胫后动脉在小腿中下段发出2～7支皮支营养小腿内侧的皮肤，皮支在小腿中下1/3交界处为中心的2/5区比较集中。

相关文献报道，内踝尖上15.0～20.0 cm节段内胫后动脉穿支距离大隐静脉为0.5～1.5 cm，隐神经和大隐静脉伴行，因此胫后动脉穿支血管和大隐静脉、隐神经有一定距离，提示临床切取胫后动脉穿支皮瓣时可以不牺牲胫后动脉和隐神经[10-12]。

3.2　胫后动脉穿支皮瓣手术适应证

适于修复小腿中下段胫前皮肤软组织缺损及肌腱、胫骨外露的创面。

3.3　胫后动脉穿支皮瓣优缺点

优点：⑴皮瓣不切取深筋膜，不破坏胫后动脉主干，不影响足的血供，对供区损伤小；⑵皮瓣蒂部仅带穿支血管，组织含量少，蒂部不容易卡压，术后不易发生血管危象，安全可靠；⑶无需吻合血管，成活率高；⑷皮瓣切取主要集中在小腿中下段内侧，皮瓣较薄，质地较好，修复受区外形不臃肿。缺点：⑴切取皮瓣面积相对较小，宽度超过5.0 cm时，供区大多需要植皮；⑵不适合需要携带肌肉的创面；⑶穿支血管较细小，伴行静脉管壁薄，解剖时容易损伤，一旦穿支损伤就有可能导致手术失败；⑷术中必须找到穿支血管才能决定皮瓣的设计，对术者的临床应变能力要求高。

3.4　术中及术后注意事项

⑴术前采用多普勒血流探测仪进行穿支血管定位，减少手术的盲目性；⑵大隐静脉和隐神经在浅筋膜层位于穿支主干的前侧，从前向后分离皮瓣，易误伤胫后动脉穿支，因此先切开皮瓣的后缘，在深筋膜表面从后向前分离皮瓣，易显露胫后动脉穿支，穿支显露后再切开皮瓣前缘，向穿支部会和；⑶穿支血管细，伴行静脉管壁薄，解剖时容易损伤，所以在解剖皮瓣蒂部时，适当携带少许筋膜组织；⑷手术时不驱血及上气囊止血带，有利于静脉充盈和识别，以保护细小的穿支血管。

参考文献：