吻合多条穿支动脉的髂腹股沟皮瓣修复手足背软组织缺损

牟勇，黄国英，林浩，黄永军，刘晓春

（广东省第二人民医院 创伤显微外科，广东 广州 510317）

手、足背部皮肤软组织缺损是临床上常见的手、足外伤类型[1]，容易出现肌腱、骨质等深部组织外露，治疗时多需用皮瓣覆盖修复。因手、足背部皮肤菲薄，要求术后皮瓣外观尽量不显得臃肿。随着显微外科技术的不断发展和穿支理念的引入，近年来采用的吻合多条穿支动脉供血的皮瓣[2,3]，可对皮瓣进行Ⅰ期修薄处理，术后恢复良好外观。2012年6月-2015年5月，我们采用吻合多条穿支动脉的髂腹股沟皮瓣游离移植修复手、足背部皮肤软组织缺损，取得了满意的疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组21例，男16例，女5例；年龄17～56岁。致伤原因：机器绞轧伤9例，重物砸压伤7例，手背热压伤后皮肤坏死5例。手部皮肤软组织缺损主要累及手背、手掌，足部为足背皮肤软组织缺损。软组织缺损创面面积：5 cm×10 cm～6 cm×20 cm。急诊修复5例，清创后创面采用负压吸引处理，控制感染后择期手术修复16例。本组21例髂腹部穿支皮瓣，均采用吻合2～3条穿支动脉供血的方式游离移植修复。

1.2　手术方法

手术在全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉联合腰硬麻醉下进行。为方便显露髂腹部血管，术前适当垫高患者臀部。受区创面行清创或扩创，择期病例行瘢痕切除、松解，找出可供吻合动、静脉，分别标记备用。

皮瓣设计：本组21例均采用吻合2～3条穿支动脉供血的方式游离移植髂腹部皮瓣。皮瓣设计的轴心线为腹股沟处股动脉搏动点与髂前上棘顶点连线并向两端延长；以腹股沟处股动脉搏动点至髂前上棘为皮瓣中心、轴线区域进行皮瓣形状设计。皮瓣面积较大时，分别向两端延长切取。本组皮瓣近端血供选择吻合旋髂浅动脉或/和腹壁下浅动脉的外侧支，皮瓣远端吻合第四腰动脉前支的肌皮动脉穿支作为皮瓣远端的供血动脉。

手术操作：根据受区创面大小、形状制作布样，再于供区根据布样进行皮瓣设计。皮瓣切取时首先切开皮瓣下外方，注意沿股动脉分别找出旋髂浅动、静脉和腹壁下浅动、静脉。术中注意将腹壁下动脉的外侧支包含于皮瓣内，对内侧支结扎处理。在深筋膜平面掀起皮瓣，注意保护好近端的旋髂浅动脉或/和腹壁下浅动脉的外侧支血管蒂。在皮瓣远端的第四腰动脉前支的肌皮动脉穿支点处找出该动脉穿支，注意游离、标记血管蒂。将皮瓣完全游离后，根据穿支走行及网状吻合特点，在显微镜下去除部分皮下脂肪，对皮瓣进行修薄处理，尤其是皮瓣穿支血管蒂以外的皮下脂肪为重点去除对象。将皮瓣移植至受区，修复手部创面时，吻合旋髂浅动脉或/和腹壁下浅动脉的外侧支与桡动脉终末支作为皮瓣近端血供，吻合第四腰动脉前支的肌皮动脉穿支与指总动脉或掌浅弓作为皮瓣远端血供。修复足背创面时，将皮瓣近端动脉与足背动脉近断端吻合，皮瓣远端动脉与足背动脉远断端或足背动脉弓吻合。静脉重建方法将旋髂浅静脉、腹壁浅静脉或旋髂浅动脉、腹壁下浅动脉的伴行静脉分别与手、足部吻合动脉的伴行静脉或皮下浅静脉相吻合。

1.3　术后处理

2　结果

本组21例皮瓣均成活，无血管危象发生。随访3个月～2年，皮瓣质地优良，颜色与受区皮肤相近，不臃肿，不需作Ⅱ期修整。皮瓣恢复深部感觉，两点辨别觉8～12 mm。皮纹清晰可见，质地柔软，弹性好，手部抓捏、握拳功能正常。足部可穿鞋。髂腹部供区可直接缝合，仅残留线性瘢痕，对外观影响小。

典型病例：患者 男，29岁，右手机器冲轧毁损伤致右手拇指、虎口、食指、中指中远节缺如，残余创面深部组织外露。创面面积约5 cm×10 cm（图1），经清创及负压材料吸引、控制感染后，第12天在臂丛、腰硬联合麻醉下行髂腹股沟皮瓣游离移植修复手术（图2）。术中切取皮瓣面积约6 cm×12 cm(图3，4)，术中将皮瓣近端的旋髂浅动脉与4条桡动脉终末支吻合，皮瓣远端的第四腰动脉前支的肌皮动脉穿支与掌浅弓吻合，旋髂浅静脉与足背皮下浅静脉吻合，旋髂浅动脉伴行静脉与桡动脉终末支的伴行静脉吻合。术后12 d伤口拆线，皮瓣成活好，质地柔软，外观不臃肿，恢复满意(图5，6)。

图1　手部软组织缺损创面

图2　皮瓣设计

图3　皮瓣切取

图4　皮瓣修复

图5　术后皮瓣掌侧外观

图6　术后皮瓣背侧外观

3　讨论

3.1　手、足背部皮肤软组织缺损修复方法的选择

手、足背部皮肤菲薄，皮下脂肪少，这些部位的皮肤软组织缺损极易导致深部肌腱、骨质外露。传统的植皮手术修复往往需要长时间的肉芽培养过程才能二次手术修复，而且术后植皮皮肤的耐磨性欠佳，容易因术后瘢痕、摩擦等原因发生水疱、局部皮肤破溃等并发症。伴有深部组织外露的皮肤软组织缺损创面，带血供的皮瓣移植修复是最有效的手术方法。目前常用的皮瓣修复方法有局部皮瓣转位和游离移植股前外侧皮瓣等，这些皮瓣因术后外观臃肿，往往不能满足手、足背部皮肤菲薄特征的要求[4-6]。近年来，吻合多条穿支动脉的游离皮瓣，大大促进了皮瓣的成活，使得皮瓣Ⅰ期修薄技术得到了进一步发展。我们认为，吻合多条穿支动脉的髂腹股沟皮瓣游离移植的同时，Ⅰ期进行穿支皮瓣修薄处理，可有效满足手、足背部皮肤软组织缺损创面修复特点，能取得满意的临床治疗效果。

3.2　吻合多条穿支动脉的髂腹股沟皮瓣应用解剖

本组21例皮瓣选择吻合2～3条穿支动脉的方式游离移植髂腹股沟皮瓣，因修复对象为手、足背部的皮肤软组织缺损，在游离移植该皮瓣的同时，Ⅰ期进行了皮瓣去脂修薄处理，因此对皮瓣血供和成活要求较高。我们在设计该组皮瓣时，重点关注皮瓣近端和远端的血供重建，近端选择了旋髂浅动脉或/和腹壁下浅动脉的外侧支作为供血穿支动脉。旋髂浅动脉起自股动脉上端外侧壁，穿过腹股沟韧带下方走向外上，穿入髂腹股沟区皮肤。旋髂浅动脉干起始血管直径平均（1.3±0.4）mm[7]，管径较大；腹壁下浅动脉起自股动脉上段，越过腹股沟韧带浅面，向上进入腹前壁分为内侧支及外侧支，我们选择以外侧支为供血穿支动脉，其外径平均为1.0 mm。皮瓣远端血供选择以第四腰动脉前支的肌皮动脉穿支为供血动脉，该肌皮动脉穿支穿出点在股动脉搏动处与髂前上棘顶点连线与腋后线交叉点附近，切取皮瓣远端时需仔细辨认和保护。

该皮瓣的静脉血管有深部的动脉伴行静脉和皮下的浅静脉两组，我们选择吻合一条皮下静脉和一条伴行静脉，因皮下静脉管径相对粗大，回流量大，伴行静脉走行容易与受区知名动脉伴行静脉相吻合，便于操作。两者可提供丰富的静脉回流途径，术后皮瓣成活率高，肿胀等并发症明显减少。以上特点为我们在临床手术时根据受区损伤的具体情况、个性化设计皮瓣时提供了解剖学基础，具有重要的临床意义。

3.3　手术注意事项

为确保手术成功和提高皮瓣成活率，尤其要注意以下几个问题：⑴尽量确保术中吻合2～3条穿支动脉作为皮瓣的供血动脉，最好是在皮瓣的近端和远端都有穿支动脉供血，以确保较大面积的皮瓣有充足的血供。⑵本组皮瓣均选择吻合2～3条穿支动脉，术中保留的穿支较多，切取皮瓣时要注意保留适当数量的穿支以供选择，如遇近端的旋髂浅动脉、腹壁下浅动脉外侧支细小时，可选择旋髂浅动脉内侧支和腹壁下浅动脉内侧支作为吻合的穿支供血动脉。⑶本组皮瓣用于修复手、足背等皮肤菲薄部位的软组织缺损，尽管术中Ⅰ期做了皮瓣修薄处理，但仍不适合过于肥胖的患者，避免术后因外观臃肿而需多次手术整形，减轻患者负担。

参考文献：