采用侧腱束腱条重建开放性锤状指伴伸肌腱止点缺损的伸指功能

赵亮，李大村，李建峰，赵民，李海雷，刘井达

（顺义区医院 上肢显微外科，北京 顺义 101300）

临床上伸肌腱Ⅰ区损伤导致开放性锤状指比较常见，其中伸肌腱Ⅰ区缺损，而远指间关节完好，外科治疗较为困难。我科对20例开放性锤状指伴伸肌腱Ⅰ区缺损患者，采用Ⅰ期侧腱束腱条翻转止点重建伸指功能，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

图1　伸肌腱止点断裂

图2　指骨末节基底钻孔

图3　侧束翻转与骨孔穿线缝合

图4　伸直位固定远指间关节

1.2　手术方法

臂丛神经阻滞麻醉后，彻底清创伤口，根据伤口具体情况，采取“H”形延长伤口，暴露伸肌腱Ⅰ区缺损部位，根据缺损长度切取食中环小指一侧侧束外侧足够长度的宽约5.0 mm腱条，将腱条反转后，以1.0 mm克氏针在末节指骨基底横行穿孔，采用3/0无损伤线从骨孔穿过“U”字缝合法缝合翻转的腱条，调节张力行止点重建。多出腱条反折后再与肌腱近端以5/0损伤线行加强缝合。然后用一枚1.0 mm克氏针斜行固定远指间关节于伸直位。最后冲洗伤口，缝合皮肤。术后用石膏固定伸腕、伸指保护。4周拆石膏，6周拔克氏针，继续采用铝板夜间外固定保护2周。同时指导康复训练。

2　结果

术后随访3～6个月，19例伤口Ⅰ期愈合，1例伤口皮肤边缘坏死换药后愈合。1例伤口线节反应，拆除后愈合，未出现肌腱的再次断裂。参照TAM评定标准，我们将伤指与健指远侧指间关节的活动度相比较作为评定标准。优：正常；良：伤指远侧指间关节的活动度大于健侧的75%；可：伤指远侧指间关节的活动度大于健侧的50%；差：伤指远侧指间关节的活动度小于健侧的50%；劣：伤指远侧指间关节的活动度无明显活动。本组病例良12例，可4例，差2例，劣2例。

3　讨论

临床上Ⅰ区伸肌腱断裂导致锤状指畸形，由闭合性损伤或开放性损伤造成。闭合性损伤有腱性锤状指及骨性锤状指，肌腱没有缺损，可采用直接缝合修复，或联合克氏针及锚钉等治疗，效果较好。但其中有些开放性损伤，如电锯伤、电刨伤等可造成伸肌腱不同程度的缺损，如伴有关节破坏较重，Ⅰ期行关节融合治疗。但部分患者关节多能保留完整，这种损伤临床上治疗较为困难。由于指伸肌腱Ⅰ区表浅，肌腱菲薄，延展性极小，此类损伤致肌腱无法直接修复缝合，多采用关节融合治疗，或Ⅰ期关闭伤口，Ⅱ期采用掌长肌腱移植修复。而Ⅱ期伤口愈合后再行腱片移植或关节融合治疗，损伤较大，耗费时间，花费较大，效果差，患者往往不接受，且不受患者重视，一般复诊和继续治疗很少，所以Ⅰ期治疗很有必要。

本术式最大可能地恢复了伸肌腱的连续性和解剖基础。从生物力学上恢复了肌腱的生理结构及生物力学的平衡。于末节指骨基底横行钻孔行止点重建避免了传统的穿过末节掌侧皮肤固定受压造成的皮肤坏死，且不用拆除缝合线，止点更牢固[1，2]。腱中部是终腱的强度危险区（即薄弱区）[3]，而且背侧关节囊薄弱，采用反折肌腱固定后加强了抗张力强度。对于伴有皮肤缺损的病例，还可于Ⅰ期采用指动脉背侧支皮瓣同时修复。往往开放性损伤导致关节囊的破坏，肌腱反折固定增加了接触及覆盖关节的面积，增加了关节稳定性。而且能够克服肌腱缺损采用掌长肌腱移植修复时对肌腱厚度的要求[4]。手术方法简单，主要对外伤造成的Ⅰ区伸肌腱断端腱组织或腱骨组织缺损尤为实用，减少了应用内固定物所致并发症的发生，如锚钉等造成的皮肤坏死、感染，异物反应，甲基质的破坏等[5]。Ⅰ期就能够完成手术，减少患者的痛苦及经济负担。缺点是指伸肌腱变窄导致伸指力量的减弱。缺损长度在5.0 mm左右范围内较为合适，可切取的腱束长度约是缺损的3倍，缺损大多需要切取较长侧束，伤口较大，伸指力量减弱明显。但比对关节的融合及一些复杂手术患者更容易接受。本方法操作简便，易于掌握，适合基层医院开展。

参考文献：