去骨瓣减压术联合硬脑膜减张缝合术治疗巨大硬脑膜外血肿临床研究

聂晓枫　董晓建

1)第四军医大学　西安　710000　　2)陕西渭南职业技术学院　渭南　714000

去骨瓣减压术联合硬脑膜减张缝合术治疗巨大硬脑膜外血肿临床研究

聂晓枫1，2)董晓建1)

1)第四军医大学西安7100002)陕西渭南职业技术学院渭南714000

【摘要】目的探讨去骨瓣减压术联合硬脑膜减张缝合术治疗巨大硬脑膜外血肿临床效果。方法选取78例巨大硬脑膜外血肿患者，分成2组，对照组39例予去骨瓣减压术，观察组39例在对照组基础上联合硬脑膜减张缝合术，观察术后相关指标变化情况。结果观察组预后良好发率高于对照组，重残率、植物生存率低于对照组(P<0.05)，观察组并发症率(脑积水、脑膨出或脑软化、硬膜下或纵裂积液、脑脊液漏、癫痫、颅内感染)均低于对照组(P<0.05)。2组治疗后住院时间、意识恢复时间、出血量、输血发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论去骨瓣减压术联合硬脑膜减张缝合术能提高巨大硬脑膜外血肿临床效果，降低并发症发生率。

【关键词】去骨瓣减压术；硬脑膜减张缝合术；巨大硬脑膜外血肿

硬脑膜外血肿是颅脑损伤中最常见继发损害，占闭合性颅脑损伤的5%，在颅脑血肿中则占50%，而在急性硬脑膜外血肿中发生率则占70%[1]。巨大硬脑膜外血肿主要发生在减速性损伤中，血肿常在着力部位对冲侧，而多数血肿则是脑挫裂伤引起。由于颅内压迅速增高会引起脑组织坏死，常规方法不能缓解颅脑损伤造成的高颅压时，大骨瓣减压术是重要方法，但这种方法在临床上尚存争议。本次研究观察去骨瓣减压术联合硬脑膜减张缝合术治疗巨大硬脑膜外血肿的临床效果，以期选择最佳治疗方法，提高治疗水平。

1资料与方法

1.1临床资料选取2012-02-2014-02 78例巨大硬脑膜外血肿患者为研究对象，分成2组，对照组39例，男22例，女17例；年龄13～72岁，平均(45.2±2.6)岁；GCS评分4～8分，平均(5.7±1.1)分；受伤原因：车祸伤21例，跌落伤10例，其他伤8例；血肿量平均(100±15)mL。观察组39例，男21例，女18例；年龄14～74岁，平均(45.4±2.8)岁；GCS评分3～9分，平均(5.5±1.2)分；受伤原因：车祸伤20例，跌落伤11例，其他伤8例；血肿量平均(110±10)mL。2组患者在性别、年龄、GCS评分等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均有明确外伤史，结合影像学检查明确诊断，排除其他部位的血肿，拒绝手术治疗者，严重肝、肾功能损害者。

1.2方法对照组对发生脑疝或中线移位明显患者进行开颅血肿、脑挫伤病灶清除和额颞顶去骨瓣减压术等，对病情恶化者再次开颅清除血肿，术中咬除颞骨至中颅窝底，切开硬脑膜后清除血肿，将骨窗缘硬脑膜常规缝合并悬吊，硬膜下放置引流物。观察组则予去骨瓣减压术联合硬脑膜减张缝合术，常规清除血肿并清除失活组织，用生理盐水反复冲洗，确定无血后形成带蒂薄肌层-筋膜-骨膜瓣，根据硬脑膜缺损情况修剪，用可吸收无创伤缝合线修剪薄肌层-筋膜-骨膜瓣后，根据颅压情况结合硬脑膜张力性缺损区嵌插量化26.5cm2增减人工硬脑膜补片后减张缝合，术中出现急性脑膨出则控制血压并静脉给药，再减张缝合硬脑膜。

1.3疗效观察和观察指标参考相关文献[2]进行疗效判断，按照患者GCS评分观察预后情况，包括预后良好，重残、植物生存、死亡。观察治疗后在脑积水、脑膨出或脑软化、硬膜下或纵裂积液、脑脊液漏、癫痫、颅内感染等并发症发生情况。观察患者手术时间、住院时间、意识恢复时间、出血量、输血数情况。

2结果

2.12组预后情况比较2组预后良好、重残、植物生存发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，而病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组预后情况比较　[n(%)]

2.22组并发症比较对照组脑积水、脑膨出或脑软化、硬膜下或纵裂积液、脑脊液漏、癫痫、颅内感染发生率明显高于观察组，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组治疗后并发症比较　[n(%)]

2.32组治疗后相关指标比较2组治疗后住院时间、意识恢复时间、出血量、输血发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，而手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3　2组治疗后相关指标比较±s)

3讨论

巨大硬脑膜外血肿主要有脑膜中动脉、静脉窦和蛛网膜颗粒、脑膜前动脉和筛前后动脉、脑膜动脉等出血。硬脑膜外血肿在形成过程中的血肿体积效应促使硬模和颅骨分开，可撕裂小血管、形成新的出血点，血肿腔不断扩大，加上血肿易压迫脑干发生小脑幕裂孔疝[3]。研究报道，巨大硬脑膜血肿术中会受到血肿清除程度、脑组织受伤时间、术后脑水肿、迟发性颅内血肿等因素影响[4]，治疗中要注意以上情况变化。颅脑外伤外科手术指南的相关建议，常规的缝合方法主要依靠术者的经验，因对硬脑膜减张程度难以把握，如修补面积过小和骨窗不匹配、减压不足等，对照组采用去骨瓣减压术和常规缝合，患者术后3h出现颅内压明显增高，血肿再次形成，后终因脑疝造成患者死亡。故临床上去骨瓣减压术治疗硬脑膜不主张缝合硬脑膜。

本研究采用量化硬脑膜减张缝合术，其能减张程度彻底、可靠，且减张程度和大骨瓣减压容积代偿相匹配，避免了因减张不足造成减张作用缩水造成副损伤或浪费。另外，采用嵌插修补面积大小表示减张程度，简单实用[5]。且该减张不管硬脑膜张力性缺损形态如何，只需满足减张面积，特别对硬脑膜血肿等危急重症，减张缝合至关重要，若缝合过紧则颅内压明显增高，患者易出现再次血肿，且积液难以通过引流管流出，而缝合过松则易造成颅内感染等并发症[6]。

但我们术中要结合患者年龄、骨瓣大小、骨瓣位置高低、脑萎缩程度、迟发颅内血肿、脑水肿和头皮张力等因素，对老年患者修补面积宜减，而对脑水肿等危险因素则修补面积宜增。操作时要观察脑搏动情况，避免迟发性颅内出血再次手术，要排除迟发性颅内血肿后再进行关颅[7]。

在并发症上，减张硬脑膜缝合明显减少，因硬脑膜减张缝合能减少颅内和皮下相通，避免皮瓣渗血流入硬膜下，造成蛛网膜下腔出血加重损伤，也会减少伤口脑脊液漏、皮下积液等。且恢复了硬膜固有结构，脑组织保持一定形态，避免过度摆动造成脑膨出等。且缝合后不与正常脑组织粘连，减少脑组织瘢痕形成，降低癫痫发生。手术创面的渗血、渗液易进入脑池和脑室系统，易引起蛛网膜粘连，脑脊液循环障碍，颅腔的稳定性减弱，从而引起脑的继发性损害[8]。加上手术后患者相对营养不良，机体处于负氮平衡状态，头皮切口愈合慢，脑组织膨出后会造成颅内压升高，头皮易裂开等。

本研究结果显示，治疗后患者预后明显好转，在死亡上无明显变化，可能和单纯依靠该方法并不能彻底改善血肿的形成和发展有关[9]，但在意识恢复时间、出血量、输血发生率上有明显改善，这说明其能减少患者住院时间、减少出血量，可能和减张缝合后引流通畅有关，而并发症明显减少，是其治疗巨大硬膜外血肿的最大优势所在。

4参考文献

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[7]尹宏.去大骨瓣加硬脑膜减张缝合术治疗重症高血压脑出血的临床效果观察[J].河北医学，2012，18(10)：1 430-1 432.

[8]张银清，陈汉民，尹家和，等.硬脑膜减张缝合在去骨瓣减压术中的效果[J].中华神经外科疾病研究杂志，2004，3(5)：453-454.

[9]司文，王铁军，牛国盛，等.硬脑膜量化减张缝合在去骨瓣减压术中的应用[J].皖南医学院学报，2011，30(1)：28-30.

(收稿2015-06-10)

Clinicalstudyofdecompressivecraniectomyunitingduralde-stretchingsutureoperationinthetreatmentofhugeepiduralhematoma

Nie Xiaofeng*，Dong Xiaojian

*The Fourth Militarg Medical University，Xi′an 710000，China

【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of decompressive craniectomy uniting dural de-stretching suture operation in the treatment of huge epidural hematoma. Methods Seventy-eight cases with huge epidural hematoma were divided into control group and study group， 39 cases in each group. Patients in the control group were treated by decompressive craniectomy， others in the study group received decompressive craniectomy uniting dural de-stretching suture operation. The changes of postoperative related indicators were compared between two groups. Results The study group had better prognosis， lower severe disability rate and lower plant survival rate than the control group (P<0.05). The complication incidence (mainly including hydrocephalus， encephalocele or softening of the brain， cerebrospinal fluid leakage， epilepsy and intracranial infection) in the study group was significantly lower than that in the control group (P<0.05). After treatment， statistical differences were found in terms of hospitalization stay， recovery time of consciousness， blood loss， transfusion incidence between two groups. Conclusion Decompressive craniectomy uniting dural de-stretching suture operation can improve the clinical effect and reduce the incidence of complications in patients with huge epidural hematoma.

【Key words】Decompressive craniectomy； Dural de-stretching suture operation； Huge epidural hematoma

【中图分类号】R651.1+1

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)10-0021-02