双侧额去骨瓣减压术治疗重型颅外伤所致难治性弥漫性脑肿胀患者的临床评价

汪宇雄　黎杰明

广东高州市中医院神经外科　高州　525200

双侧额去骨瓣减压术治疗重型颅外伤所致难治性弥漫性脑肿胀患者的临床评价

汪宇雄黎杰明

广东高州市中医院神经外科高州525200

【摘要】目的评价双侧额去骨瓣减压术治疗重型颅外伤所致难治性弥漫性脑肿胀的临床效果以及对并发症的防治作用。方法选择2010-01-2014-06入院治疗的78例重型颅脑损伤所致难治性弥漫性脑肿胀患者，根据治疗过程分为：入院后手术组(40例)于不同的时间内施行双侧额去骨瓣减压术，对照组(38例)一直给予保守治疗以降低颅内压，2组均持续监测颅内压。随访6～12个月，采用GOS观察2组患者的预后及并发症情况。结果手术组术后颅内压较入院时明显降低(P<0.05)；而对照组入院后10.6 h时的颅内压[(32.1±4.9)mmHg]与入院时[(34.3±8.7)mmHg]比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但较手术组术后的颅内压明显增高(P<0.05)。手术组2例术后出现硬膜下积液，1例出现脑积水。随访6个月时手术组GOS评分预后较好率明显优于对照组[47.5%(19/40)vs.18.4%(7/38)]，差异有统计学意义(P<0.05)。结论针对重型脑外伤所致难治性弥漫性脑肿胀患者施行双侧额去骨瓣减压术是一种快速且有效降的降颅压手段，可使患者预后得到改善，而手术的时机是影响患者预后的关键因素。

【关键词】额去骨瓣减压术；重型颅外伤；难治性弥漫性脑肿胀；预后

当发生颅外伤后会导致脑组织发生持续性的肿胀，持续性的颅内压增高为其临床的主要特征，但影像学上却无明显的颅内挫裂伤灶及出血灶，临床称为难治性弥漫性脑肿胀，实施常规的降颅压手段治疗效果并不十分理想，患者的病死率及致残率均较高[1]。当发生难治性弥漫性脑肿胀的后续治疗方法中双侧额去骨瓣减压术是可以供参考的选择，但国内外研究对其治疗效果的报道存在很大差异，手术治疗时机以及治疗的方式仍未得到统一[2]。本研究选择重型颅外伤所致难治性弥漫性脑肿胀的40例患者施行双侧额去骨瓣减压术，报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料2010-01-2014-06入住我院的78例重型颅外伤患者，男53例，女25例，年龄21～47(34.7±9.3)岁。入选标准：(1)格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分的闭合性重型颅外伤患者；(2)颅CT显示脑组织水肿，双侧侧脑室均缩小，且第三、四脑室、侧裂池以及桥池缩小或闭塞；(3)无占位的脑出血或脑挫裂伤病灶；(4)其他脏器未发生严重的损伤。排除标准：(1)需手术进行干预的脑出血或脑挫裂伤病灶；(2)合并脊髓损伤或其他脏器的多发伤；(3)入院后出现濒死状态或12h内死亡的患者。根据患者入院后治疗手段的不同分为手术组和对照组，手术组40例，男27例，女13例，平均年龄(35.4±8.8)岁，入院时GCS评分为(5.8±1.9)分；对照组38例，男26例，女12例，平均年龄(34.2±10.9)岁，入院时GCS评分为(5.9±1.7)分。2组患者一般临床情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者或其家属均签署知情同意书。

1.2手术方法2组入院后均持续进行颅内压的监测，同时实施常规的降颅内压处理(包括头抬高位、镇静处理、脱水治疗、过度换气等)。手术组经常规处理后于不同时间内施行双侧额大骨瓣减压术，术后继续监测颅内压同时给予降颅压处理。患者取平仰卧位，颅脑正中位需垫高15°～30°。沿冠状缝画线，两侧经翼点至颧弓作头皮切口。选择的骨窗范围向上需紧邻皮缘，向下需达眉弓上缘，两侧达翼点处，骨瓣需整块取下。骨窗前端以“十”字越过矢状窦切开硬脑膜，并将矢状窦以及剪开的大脑镰进行结扎。剪开硬脑膜的范围要接近骨窗范围。颅内操作时需检查仔细，并将可见的挫裂伤病灶及出血彻底清除。术后以自体的筋膜、骨膜或人工硬脑膜减张、严密修补硬脑膜，同时放置硬膜下引流管，最后逐层、严密地缝合帽状腱膜以及头皮组织。对照组在初始的常规处理无明显效果时，给予进一步降颅压的保守治疗(亚低温治疗、苯巴比妥疗法等)。

1.3观察指标及评估记录手术组从入院至手术的时间、术中情况、术后并发症发生的时间及类别，对照组只监测颅内压的变化情况。随访6～12个月，按伤后6个月时的格拉斯哥预后评分(GOS)评价预后，GOS4～5分为较好，GOS1～3分为较差。

2结果

2.12组颅内压变化情况手术组从入院至手术历时2～16h，平均(10.6±4.3)h，术后颅内压为(17.6±5.3)mmHg，与入院时(35.8±6.8)mmHg比较显著降低，差异有统计学意义(t=0.981，P<0.05)。而对照组入院后10.6h时的颅内压为(32.1±4.9)mmHg，虽较入院时的(34.3±8.7)mmHg有降低趋势，但差异无统计学意义(t=12.397，P>0.05)。入院后10.6h时的颅内压手术组较对照组降低，差异有统计学意义(t=1.082，P<0.05)。

2.22组预后GOS评分比较手术组GOS评分显示预后较好率较对照组显著增高，差异有统计学意义(χ2=15.660，P<0.05)。见表1。

表1　2组预后GOS评分比较　(n)

2.3术后并发症手术组3例发生术后并发症，其中2例分别于术后10d、16d发生硬膜下积液，进行腰椎穿刺置管给予脑脊液引流5～7d后，硬膜下积液明显吸收；另1例患者于术后45d时发生脑积水症状，临床表现为患者的意识进行性下降，给予右脑室-腹腔分流术后患者的意识逐渐恢复。对照组无1例发生脑脊液漏及颅内感染等术后并发症。

3讨论

颅外伤后所致的难治性弥漫性脑肿胀是临床中较棘手的问题，而目前关于该类难治性的脑肿胀其定义尚无统一标准[3]。临床一般认为，当颅外伤后不存在需手术清除的颅内出血灶或脑挫裂病灶，但患者的脑组织仍持续性的发生肿胀，表现为持续性的颅内压增高的临床症状，影像学资料上显示双侧侧脑室均显著缩小，同时第三、四脑室、侧裂池以及桥池均缩小或闭塞；给予常规的降颅压处理临床效果并不十分明显，1h内仍有>20min的时长其颅内压水平>20mmHg[4]，称为颅外伤后难治性弥漫性脑肿胀，又因其致死率、致残率均较高，是颅外伤后所致继发性颅损伤研究领域中的重点。美国神经外科医师协会推荐当该类患者接受常规性的降颅压处理无效时需施行苯巴比妥治疗、亚低温治疗以及去骨瓣减压术[5]。

1966年Miyazaki最早提出双侧额去骨瓣减压术，该术式有诸多优势：可迅速使颅内压降低，同时可避免药物降颅压所产生的不良反应；可使双侧的大脑半球均向前、上方向膨出，使脑组织避免了向侧方的移位，中脑不受压且使小脑幕的切迹疝、大脑的镰下疝发生几率大大降低；另外还能方便探测两侧的大脑半球的挫裂伤病灶或颅内出血灶[6]。但各学者对于施行双侧额去骨瓣减压术的时机、具体方式以及临床效果等报道结果仍然存在较大的差别。早年关于去骨瓣减压术的相关研究均存在手术时机较晚的问题，当患者已发生深昏迷且瞳孔散大(单侧甚至双侧)时才实施去骨瓣减压术，患者的预后必然很差。去骨瓣减压术的手术时机与患者的预后密切，故应尽早实施[7]。临床上多数学者可接受颅内压的上限为20mmHg；若患者在每小时中>20min的时间其颅内压持续>20mmHg，且经常规的降颅压方法无效者应立即施行去骨瓣减压术；若颅内压>40mmHg，即使持续的时间很短也均可导致脑组织不可逆的损伤；但对于施行减压术的时间点仍无统一标准。Romero[8]的一项研究结果显示，若在患者颅外伤后24h内施行去骨瓣减压术，则患者预后的效果会更佳。

本研究手术组患者均参考刘佰运等[1]所介绍的双侧额去骨瓣减压术进行手术，相关要点如下：(1)须严格掌握手术的适应证，该术式适用于脑室受压、环池缩小或消失的弥漫性脑肿胀患者，而对于局限性或单侧脑肿胀者不适用。(2)去除骨瓣的范围要足够大，约为24cm×10cm；骨窗的界限上近冠状缝、下至眉弓上缘、向两侧经翼点至颧弓，钻骨孔、开骨窗时要避免破坏额窦，需保留额窦处的骨岛。(3)我们建议去除双侧额整块的骨瓣，不保留中线处的骨桥，可以更充分地减压。如保留中线处的骨桥，虽可使手术操作简化也有利于修补颅骨，但术中看似脑组织得到充分减压，术后于脑水肿的高峰期会再发脑组织嵌顿、受压的情况。(4)结扎上矢状窦同时剪开大脑镰，可避免因两侧脑组织存在压力差而致发生镰下疝，也会使脑组织发生嵌顿。(5)硬脑膜以“十”字形越过矢状窦的切开方法，其剪开范围需与骨窗接近，也有利于施行硬脑膜的减张成形缝合术。(6)硬脑膜的减张缝合并非等同硬脑膜的敞开，手术结束时应取自体筋膜、骨膜或人工硬膜施行成形缝合，且应尽可能地缝合严密，以减少脑脊液漏、皮下积液等情况的发生。

双侧额去骨瓣减压术的术后并发症包括脑积水、硬膜下积液、脑脊液漏、脑膨出、颅内感染等。最为常见的属硬膜下积液，发生率较高，本研究手术组发生率为5%，分别发生于术后10d、16d，与文献报道的平均时间12.5d基本相符[9]。其相关发生机制可能因颅外伤后致蛛网膜撕裂，脑脊液会顺着蛛网膜的裂口而进入硬脑膜的下腔，且无法反流；也可能是手术时硬脑膜的缝合不够严密所致。经保守治疗硬膜下积液多能治愈，本研究2例患者经腰椎穿刺置管给予脑脊液引流5～7d后积液吸收；但当发现硬膜下积液患者颅内有明显的占位时则须手术治疗。其次常见的为脑积水，其与血液渗入至蛛网膜的下腔而导致脑脊液的循环发生紊乱相关。也有文献报道认为蛛网膜的颗粒结构好似单向阀门，能提供脑脊液从蛛网膜的下腔回流至静脉窦的依赖压力，因颅骨的缺损使颅内压的动力学环境遭到破坏而使脑脊液的回流大大减少[10]，故尽早实施颅骨修补术可使脑积水的发生率降低。本研究手术组1例患者术后出现脑积水，最终行脑室-腹腔分流术，患者恢复较好。对照组中无1例出现脑膨出、脑脊液漏及颅内感染的情况。本研究属回顾性研究且入选的病例数相对较小，以后尚需前瞻性大样本的临床研究进一步证实。

4参考文献

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[2]彭智.外伤后难治性弥漫性脑肿胀行双额颞顶去大骨瓣减压术的疗效探讨[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(1)：94-95.

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[4]杨登峰.改良大骨瓣减压术与常规去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床对照研究[J].中国医师进修杂志，2012，35(26)：37-39.

[5]杨杰，吴俊波，肖锋，等.颞肌复位在标准大骨瓣减压术后颅骨缺损修补中的应用研究[J].中华神经医学杂志，2014，13(10)：1 048-1 052.

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[7]单华，朱岁军，李伟，等.去骨瓣减压术在创伤性脑损伤救治中的疗效评价[J].中华创伤杂志，2014，30(12)：1 180-1 182.

[8]RomeroCM.Craniectomyindiffusetraumaticbraininjury[J].NEnglJMed，2011，365(4)：373-374.

[9]邵雪非，武银刚，沈军，等.改良大骨瓣减压术治疗特重型创伤后急性弥漫性脑肿胀[J].中华创伤杂志，2014，30(6)：495-499.

[10]徐玉英，崔铁军.重型颅外伤术后脑积水的高危因素及临床疗效分析[J].中国医师进修杂志，2012，35(26)：63-65.

(收稿2015-07-31)

【中图分类号】R651.1+5

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)10-0034-03