不同肌松药物对气管插管下全麻手术患者围拔管期残余肌松效应的影响

张友高



不同肌松药物对气管插管下全麻手术患者围拔管期残余肌松效应的影响

张友高①

【摘要】目的：探讨不同肌松药物对气管插管下全麻手术患者围拔管期残余肌松效应的影响。方法：选取2010年7月-2014年10月期间本院行气管插管下全麻手术治疗的患者176例，依据随机数字表法分为库铵组和对照组，所有患者均给予常规全麻治疗，对照组患者给予0.08～0.12 mg/kg维库溴铵处理，库铵组患者给予0.05～0.10 mg/kg顺式阿曲库铵处理，其中库铵组依据给药方式又分为泵注组和静脉组，统计分析所有患者麻醉前（T0）、麻醉时（T1）、插管（T2）、切皮（T3）、拔管时（T4）的平均动脉压（MAP）和心率（HR），并通过TOF-GUARD监测仪监测围拔管期肌松情况。结果：在T0、T1时，所有患者MAP、HR水平之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T2、T3、T4时各组MAP、HR水平方面比较，泵注组＜静脉组＜对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；拔管TOF恢复时间、残余肌松持续时间和发生率方面，泵注组患者明显低于静脉组和对照组，静脉组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：顺式阿曲库铵可有效稳定气管插管下全麻手术患者血流动力学波动，有利于抑制患者围拔管期残余肌松效应的发生，其中通过泵注给药方式具有更为良好的效果，值得临床作进一步推广。

【关键词】维库溴铵； 顺式阿曲库铵； 拔管； 残余； 肌松

①广东省中山市坦洲医院 广东 中山 528467

Medical Innovation of China，2016，13（15）：008-012

First-author's address：Tanzhou Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528467，China

全身麻醉简称全麻，是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，使中枢神经系统出现暂时性抑制的一种麻醉方法。其主要临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，被广泛应用于各种临床手术治疗中，有利于患者维持镇静状态以保证手术的顺利进行［1］。全麻对中枢神经系统抑制的程度与血液内药物浓度有关，可进行有效的控制和调节，属于可逆性麻醉，在药物被代谢或从体内排出后，可使患者神志及各种反射逐渐恢复［2］。但在麻醉手术过程中，易出现残余肌松效应，即患者术中使用肌松药后，在术后拔除气管内插管后的一段时间内，由于神经肌肉功能仍处于麻醉松弛状态，可造成呼吸、视觉、吞咽等功能受限的现象，而该现象易导致患者术后严重的呼吸功能障碍，甚至直接威胁患者生命安全［3］。因此，在麻醉过程中，选择合适有效的肌松药物以及密切监测患者血流动力学和肌松状态具有重要的临床意义。对此，本院对气管插管下全麻手术患者进行不同肌松药物（维库溴铵和顺式阿曲库铵）处理，并监测患者血流动力学和肌松状态，以寻求更为良好的肌松药物，现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选取2010年7月-2014年10月期间本院行气管插管下全麻手术治疗的患者176例，依据随机数字表法分为库铵组和对照组，每组88例。对照组：男54例，女34例，年龄43～68岁，平均（53.67±7.86）岁，依据美国麻醉师协会（ASA）麻醉前分级标准，Ⅰ级62例，Ⅱ级26例；库铵组：男52例，女36例，年龄44～67岁，平均（52.81±7.65）岁，ASA分级Ⅰ级60例，Ⅱ级28例，其中依据给药方式分为泵注组和静脉组，每组44例.库铵组与对照组患者性别、年龄、ASA分级等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：（1）麻醉前ASA分级＜Ⅲ级；（2）无神经肌肉疾病；（3）术前2周内无神经肌肉传导功能药物使用史；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）同时患有多系统严重性疾病；（2）有手术或麻醉药物禁忌证；（3）有心、肝、肾等重要脏器严重性疾病；（4）有精神病史；（5）拒绝参与或中途终止参与本次研究。

1.3方法 所有患者均给予常规全麻治疗，对照组患者给予0.08～0.12 mg/kg维库溴铵处理，库铵组患者给予0.05～0.10 mg/kg顺式阿曲库铵处理，其中依据给药方式分为泵注组和静脉组，具体方法如下。

1.3.1常规全麻治疗 两组患者麻醉前均给予0.5 mg阿托品和0.10 g苯巴比妥钠肌肉注射，进入手术室后均进行常规静脉通路建立平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）监测，完毕后给予静脉输注3.00 μg/kg芬太尼、0.05～0.10 mg/kg咪唑安定、1.50～2.50 mg/kg丙泊酚诱导气管插管，静脉输注0.10～0.30 μg/（kg·min）瑞芬太尼、4.00～8.00 mg/kg丙泊酚麻醉维持。

1.3.2维库溴铵处理 对照组患者在全麻治疗基础上给予0.08～0.12 mg/kg维库溴铵处理，维持瑞芬太尼、丙泊酚微泵输注，在四个成串刺激（train of four stimulation，TOF）恢复至两个颤搐时单次静注维库溴铵，必要时可重复给药，维持TOF为0～1个颤搐至术毕，关闭腹膜后停止肌松药注入，缝皮前10 min停用所有全麻药，并给予舒芬太尼0.1 μg/kg。

1.3.3顺式阿曲库铵处理 库铵组患者在全麻治疗基础上给予0.05～0.10 mg/kg顺式阿曲库铵处理，维持瑞芬太尼、丙泊酚微泵输注，在TOF恢复至两个颤搐时输注，静脉组患者进行静脉间断注射，泵注组患者进行微量泵持续输注，剂量依据患者实际情况进行调整，关闭腹膜后停止肌松药注入，缝皮前10 min停用所有全麻药，并给予舒芬太尼0.1 μg/kg。

1.4观察指标和标准 统计分析所有患者麻醉前（T0）、麻醉时（T1）、插管（T2）、切皮（T3）、拔管时（T4）的MAP、HR，并通过TOF-GUARD监测仪监测围拔管期肌松情况。围拔管期肌松情况记录方法：即TOF法，刺激的频率为2 Hz/次、电流强度为60 mA、持续时间0.2 ms，连续四次刺激之间的间隔时间为20 s，连续监测肌松效应，至TOF反应≥90%，记录恢复时间、残余肌松持续时间和发生情况［4］。ASA分级标准：体格健康、发育营养良好、各器官功能正常为第Ⅰ级，除外科疾病外、有轻度并存病、功能代偿健全为第Ⅱ级，并存病情严重、体力活动受限、但尚能应付日常活动为第Ⅲ级，并存病严重、丧失日常活动能力、经常面临生命威胁为第Ⅳ级，无论手术与否、生命难以维持24 h的濒死患者为第Ⅴ级［5］。

1.5统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，计数资料比较采用 X2检验，比较采用t检验，多组资料之间比较采用F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者麻醉前后各时间点MAP水平比较 在T0、T1时，所有患者MAP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在T2、T3、T4时，泵注组患者MAP水平明显低于静脉组和对照组，静脉组患者MAP水平明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见图1和表1。

图1　三组患者麻醉前后各时间点MAP水平比较

2.2三组患者麻醉前后各时间点HR水平比较 在T0、T1时，所有患者之间HR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在T2、T3、T4时，泵注组患者HR水平明显低于静脉组和对照组，静脉组患者HR水平明显低于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见图2和表2。

图2　三组患者麻醉前后各时间点HR水平比较

2.3三组患者拔管TOF恢复时间、残余肌松持续时间和发生情况比较 泵注组患者拔管TOF恢复时间、残余肌松持续时间和发生率明显低于静脉组和对照组，静脉组患者拔管TOF恢复时间、残余肌松持续时间和发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1　三组患者麻醉前后各时间点MAP水平比较（±s） mm Hg

表1　三组患者麻醉前后各时间点MAP水平比较（±s） mm Hg

*与静脉组比较，P＜0.05；△与泵注组比较，P＜0.05

组别　T0　T1　T2　T3　T4泵注组（n=44）　89.14±5.62　115.23±6.25　 91.47±7.05*　 90.25±7.23*　 88.56±6.95*静脉组（n=44）　90.52±5.71　115.24±6.18　108.31±9.68　98.57±8.01　98.68±7.15对照组（n=88）　90.45±5.82　116.02±6.23　 117.65±10.23*△　 114.25±9.12*△　 111.25±8.36*△F值　0.97　0.99　6.13　6.11　5.98 P值　　＞0.05　　＞0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

表2　三组患者麻醉前后各时间点HR水平比较（±s）　次/min

表2　三组患者麻醉前后各时间点HR水平比较（±s）　次/min

*与静脉组比较，P＜0.05；△与泵注组比较，P＜0.05

组别　T0　T1　T2　T3　T4泵注组（n=44）　76.23±6.35　81.95±6.42　 78.62±6.25*　 75.21±5.23*　 71.16±5.23*静脉组（n=44）　76.25±6.52　83.26±6.52　82.11±6.19　81.04±5.16　79.02±5.96对照组（n=88）　78.11±6.54　83.19±6.49　 89.09±6.21*△　 87.64±6.01*△　 82.11±6.02*△F值　0.86　0.91　6.01　6.12　6.14 P值　　＞0.05　　＞0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

表3　三组患者拔管TOF恢复时间、残余肌松持续时间和发生情况比较

3　讨论

全麻是临床上最常见的一种麻醉方法，可有效暂时性抑制机体中枢神经系统，使患者处于良好的镇静状态，有利于手术的顺利进行以间接提高对患者的疗效［6-7］。目前，全麻常用的药物有吸入性麻醉药物、静脉麻醉药物和肌肉松弛药，其中肌松药的使用已经成为全麻中的重要组成部分［8-9］。但在麻醉手术过程中，无论何种药物，均有出现残余肌松效应的风险，继而降低手术治疗效果［10-11］。

有研究报道，维库溴铵麻醉治疗具有良好的肌松和麻醉作用，且心血管副作用小，不增加迷走神经的阻断作用或拟交感作用［12］。但有研究结果显示，在全麻手术过程中，给予患者肌松药物虽可有效维持和诱导临床麻醉，但具有发生残余肌松效应的风险，因此选择良好的肌松药物具有重要的临床意义［13-14］。邢娜等［15］的研究结果表明，采用顺式阿曲库铵作为肌松药物具有良好的麻醉效果，可有效维持患者血流动力学稳定，且其发生残余肌松效应的风险较低。本研究对比了气管插管下全麻手术患者给予维库溴铵和顺式阿曲库铵的不同情况，并监测患者血流动力学和肌松状态，结果显示：在T0、T1时，所有患者MAP、HR水平之间对比差异均无统计学意义（P＞0.05），在T2、T3、T4时MAP、HR水平方面，泵注顺式阿曲库铵的患者明显低于静脉输注顺式阿曲库铵的患者，静脉输注顺式阿曲库铵的患者明显低于静脉输注维库溴铵的患者（P＜0.05），此结果与上述研究结果基本相同，表明顺式阿曲库铵可更为有效维持患者血流动力学稳定，其中通过泵注方式进行给药具有更为良好的稳定作用。此外，泵注顺式阿曲库铵的患者拔管TOF恢复时间、残余肌松持续时间和发生率明显低于静脉输注顺式阿曲库铵的患者，静脉输注顺式阿曲库铵的患者拔管TOF恢复时间、残余肌松持续时间和发生率明显低于静脉输注维库溴铵的患者，表明顺式阿曲库铵可更为有效缩短患者肌肉神经功能恢复时间，减少残余肌松持续时间，有利于抑制残余肌松效应的发生，且通过泵注方式进行给药具有更为良好的效果。研究发现，在气管插管下全麻手术围拔管期期间，维库溴铵作为一种单季铵类固醇类中效非去极化肌松药，主要通过与乙酰胆碱竞争位于横纹肌运动终板的烟碱样受体而阻断神经末梢与横纹肌之间的传导继而产生肌松效应，但在机体代谢中主要以肝脏代谢为主，即由胆汁排出，部分经肾脏排出，此代谢途径对血清、肌肉组织肌松药清除较为缓慢，使患者易出现残余肌松效应，影响患者血流动力学平稳状态，继而影响手术的顺利进行。而顺式阿曲库铵作为一种高度选择性、短效非去极化的神经肌肉接头阻断剂，主要通过竞争胆碱能受体，阻断乙酰胆碱的传递而起作用，且可被新斯的明等抗胆碱酯酶药所逆转继而产生肌松效应，其具有不影响心、肝、肾功能的优点，有利于维持患者麻醉状态中血流动力学的稳定，同时其药效稳定、血浆清除快、无蓄积、无组胺释放等优点，在中断给药后，可使患者的肌松效应快速恢复，继而使患者恢复神经肌肉功能。此外，研究还发现，静脉输注给药方式由于一次性输出剂量较高，导致患者在停药时血药浓度较高，进而使肌松恢复时间延长，恢复减慢，最终使患者神经肌肉功能恢复减慢；而通过微量泵持续输注给药方式使患者在维持肌松效应的同时尽量保持血药浓度处于较低水平状态，当停止给药后，可有效使血药浓度迅速下降，最终使患者肌松作用更快的消退，因此，在选择良好的肌松药物后，通过微量泵持续输注给药方式可间接抑制残余肌松效应的发生和持续时间，有利于更有效、更快完成手术，进而提高对患者的疗效。

综上所述，顺式阿曲库铵可有效稳定气管插管下全麻手术患者血流动力学波动，有利于抑制患者围拔管期残余肌松效应的发生，其中通过泵注给药方式具有更为良好的效果，值得临床作进一步推广。

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Effect of Different Muscle Relaxant on Residual Muscle Relaxant Effect around the Time of Perioperative Decannulation for Patients Undergoing Endotracheal Intubation Anesthesia Surgery

ZHANG You-gao

【Key words】Vecuronium Bromide； Cis-atracurium； Decannulation； Residual； Muscle relaxant

【Abstract】Objective：To discuss the effect of different muscle relaxant on residual muscle relaxant effect around the time of perioperative decannulation for patients undergoing endotracheal intubation anesthesia surgery. Method：One hundred and seventy-six patients undergoing endotracheal intubation anesthesia surgery in our hospital from July 2010 to October 2014 were selected and divided into the cis-atracurium group and the control group according to the random number table，88 patients in each group.All the patients were given conventional treatment of general anesthesia，the control group was given 0.08-0.12 mg/kg Vecuronium Bromide，the cis-atracurium group was given 0.05-0.1 mg/kg Cis-atracurium then which were divided into the pump injection group and the intravenous injection group according to the different way of drug-delivery，44 patients in each group.The mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） of all patients when before the anesthesia（T0），at anesthesia（T1），at intubation（T2），cutting the skin（T3） and the tube drawing（T4） were statistically analyzed，and the muscle relaxant around the time of decannulation were monitored by TOF-GUARD monitoring.Result：At T0 and T1，the MAP and HR levels among all the patients had no significant difference（P＞0.05）.At T2，T3 and T4，in terms of MAP and HR levels，the pump injection group＜the intravenous injection group＜the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.In terms of the decannulation TOF recovery time，decannulation residual duration and incidence of muscle relaxant，the pump injection group was significantly lower than the intravenous injection group and the control group，while the intravenous injection group was significantly lower than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Cis-atracurium can effectively stabilize the hemodynamic fluctuations for patients with endotracheal intubation general anesthesia surgery，it is conducive to suppressing the occurrence of residual muscle relaxant effect around the time of decannulation，which has a better effect by pump injection way of drug-delivery，it's worthy of further clinical promotion.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.003

通信作者：张友高

收稿日期：（2015-11-25） （本文编辑：刘蕾）