美国健康保险交易机构改革评估

高善强贺英刘平王珊珊



美国健康保险交易机构改革评估

高善强①贺英②③刘平③王珊珊④

【摘要】目的：对美国医疗保险交易机构改革进行评估。方法：利用2014和2015年医疗保险改革公开数据，构建评价指标体系，进行量化评估。结果：目前4种医疗保险交易所中，27个州是联邦推动建立的交易所，参保登记人数、获得保费援助人数及申请比例有所增加，基本2/3的投保者选择银级医疗保险计划，半数以上投保登记人年龄集中在18～34岁和55～64岁。结论：到2015年6月，患者保护与平价医疗法案（PPACA）已经明显改变了美国医疗保险状况，但其最主要的功能，如医疗保险交易所尚未完全实现。

【关键词】医疗保险改革； 医疗保险交易所； 政策评估； 美国

①山东省平原县前曹卫生院 山东 平原 253113

②山东省平原县张华卫生院

③山东省平原人民医院

④北京市通州区妇幼保健院

Medical Innovation of China，2016，13（15）：141-145

First-author's address：Qiancao Township Health Center of Pingyuan County，Pingyuan 253113，China

美国是发达国家中唯一没有实现全民医疗保障的国家，高支出、低效率、欠公平的医保体系长期以来遭人诟病［1-2］。至2013年9月，仍有近13.4%，即4200万人没有医疗保险［3］。由于缺乏医疗保险导致每年增加的死亡人数超过44 800人［4］。奥巴马总统自2009年上任以来便开始力推医改，最终于2010年3月23日签署了《患者保护与平价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA，也称Obamacare Act），被称为美国社会保障体系45年来的最大变革。然而这也是奥巴马执政以来最受争议的政策，自签署生效以来，面临的法律诉讼接连不断，民众间也存在严重分歧［5-6］。2012年7月，美国只有12个州支持该法案，25个州反对。2013年9月，美国众议院决定推迟1年实施奥巴马医改法案，于2014年生效。由于州立法机关、州政府与卫生部之间在建立医疗保险交易所方面存在冲突，法案的执行仍是一个缓慢的过程［7］。公共卫生政策是民众至为关心的切身政策议题，作为惠及千百万人的健康保险改革政策，无论是政府还是公众都关注其实施进展和绩效，期望通过及时评价为未来政策变化和改进提供依据［8］。本文利用2014和2015年美国各政府部门和协会的公开数据，对美国医疗保险交易所改革进行定量评估，以期了解美国医改政策的硬件投入、公众参保登记情况，研究结果对我国推动医疗体制改革具有借鉴意义。

1　数据收集与评价指标

数据来源包括医疗保险和医疗援助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）、疾病控制和预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、国家健康统计中心（National Center for Health Statistics）、美国统计局（U.S.Census Bureau）、亨利·凯撒家庭基金会（Henry Kaiser Family Foundation）和美国卫生部（Department of Health and Human Services，HHS）。根据可得数据，建立如下评价指标体系（图1），一级指标为健康保险交易机构，二级指标涵盖五个方面。

图1　美国健康保险交易所评价指标体系

2　结果

2.1医疗保险交易所建设 PPACA重要改革措施之一是创建新医疗保险交易所，提供一套政府监管、标准化的医疗保险计划供个人购买，符合医疗保险政策资格者可以获得联邦补助，各州能否建立医疗保险交易所是PPACA能否成功实施的关键。根据医疗保险交易所与政府之间的隶属关系，分为四种类型：州属交易所、联邦政府支持的州交易所、合作交易所和联邦政府交易所。州属交易所是由州政府负责行使交易所的所有功能，这些州的消费者可以通过州政府建立和维护的交易网站申请、登记和购买保险。联邦政府支持的州交易所类型也被看作建立了州属交易所，并由州政府负责行使交易所的所有功能，区别是州要依赖于联邦政府推动建立的交易IT平台，消费者需要通过联邦heatlhcare.gov网站申请和登记保险计划。合作交易所是由州政府管理线下顾客并提供帮助，而联邦卫生部将执行剩余的交易所功能。在这些州的消费者可以通过healthcare.gov网站申请和登记保险。第四种是联邦政府推动的市场，由卫生部负责所有的交易所功能，这些州的消费者可以通过healthcare.gov网站申请和登记保险。根据统计，2014年全美27个州为联邦政府建立的交易所，7个州是伙伴关系交易所，17个州，包括华盛顿哥伦比亚特区为州交易所。到2015年，27个州为联邦政府建立的交易所，7个州是伙伴关系交易所，14个州为州交易所，3个为联邦支持的州交易所。健康保险交易所类型空间分布显示（图2），州政府建设管理的交易所主要分布在西部、北部，而联邦政府负责建设运营的交易所主要分布在中部和东南部［9］。

图2　美国各州医疗保险交易所和医疗救助扩展计划发展状况

2.2医疗保险交易所投保登记 根据2010年PPACA规定，各州医疗保险交易所应在2013年10月1日开始建立运作，第一年交易所公开登记时间从2013年10月1日-2014年3月31日，2013年12月15日之前购买的保险计划从2014年1月1日开始生效，2015年公开登记时间为2014年11月15日-2015年2月15日。据统计，截至2014年4月19日有近802万人通过医疗保险交易市场登记，2015年3月31日，人数增加到1018万人，见表1。

表1　美国全境健康交易所投保登记情况

从各州登记情况看（图3），加利福尼亚参保登记人数最多，2014年和2015年分别高达140万和136万人，其次是佛罗里达州，2014和2015年分别为98万和141万人，增幅最大，居于第三位的得克萨斯分别达到73万和96万人。登记人数最少的州是夏威夷，2014年和2015年分别为8592人和8200人，其他较少的州还包括华盛顿哥伦比亚特区、北达科他、南达科他、怀俄明、阿拉斯加和特拉华州。美国2014和2015年平均实际登记人数占总潜在登记人数比例分别为28%和36%，距离全面登记参保还有相当大距离。各州分布存在差异，登记比例最高的是佛蒙特州，2014年和2015年分别高达87%和77%，同时该州也是降幅最大的州，其次是缅因州，2014年和2015年分别为36%和55%。登记比例最低的州是马萨诸塞，2014年为8%，同时它也是增幅最大的州，2015年为32%，增长了24个百分点。较低的州还有爱荷华、北达科他、南达科他。2015年参与健康保险计划的个人有51%是新顾客。

PPACA规定所有的医疗保险计划必须提供以下十项基本福利：门诊服务、急诊、住院、围产期及新生儿服务、精神疾患及戒毒治疗、处方药、康复治疗、实验室服务、预防性体检和慢性病保养和儿科，因为所有的保险计划都必须涵盖这些项目，各个计划之间更具可比性，差别细微。所有保险计划所涵盖的范围和投保者自付款都有限制，法案规定了基本、增强、优质和超优质计划四种保险服务类别（对应铜级、银级、黄金级和白金级），使保险公司只能在保费和服务质量上相互竞争。根据投保者自掏腰包部分比例分为如下5个级别：大病保险只适用于30岁以下或者符合豁免条件的人。铜级自掏40%，保险付60%；银级自掏30%，保险付70%；黄金级自掏20%，保险付80%；白金级自掏10%，保险付90%。PPACA还授权建立健康选择署（Health Choice Administration）就交易规范制定更详细的规则。新保险市场的运营经费来自不参加保险的个人和企业罚款，以及政府的财政拨款。统计显示了投保不同级别的人数，见表2。

图3　美国各州公民2014和2015年健康保险登记情况

表2　不同级别保险的投保登记人数

健康保险投保登记人按年龄划分为6个年龄段，可以看出最集中的是18～34岁，其次为55～64岁，65岁以上投保比例极低，2015年只有1%，见表3。

表3　健康保险投保登记者的年龄分布

3　讨论

美国医疗保险改革备受国内外关注，平价医疗法案试图通过调节私立医疗保险市场如建立医疗保险交易所帮助个人和小型企业购买保险。本研究显示，到2015年6月，16个州包括哥伦比亚特区建立了州医疗保险交易所，14个州建立了联邦或合作医疗保险交易所，20个州建立了联邦或合作医疗保险交易所，另有1个州为州医疗保险交易所。参保登记人数、获得保费援助人数及申请比例有所增加，基本三分之二的投保者选择银级医疗保险计划，半数以上投保登记人年龄集中在18～34岁和55～64岁。PPACA已经明显改变了美国医疗保险状况，但其最主要的功能，如医疗保险交易所的保健组织尚未完全实现。在美国现有卫生法律和PPACA提供的框架下，确保所有公民获得医疗保健是一个强制性的要求，近期美国医疗改革已经以某种方式来实现这一目标。但是，由于美国党派之争、许多州政府认为该计划带来的利益十分有限，从而拒绝实施这一计划。因此，美国要实现全民医疗保障，需要各级政府、公司和公众共同努力，提出可行的解决方案。

参考文献

［1］ Lorenzoni L，Belloni A，Sassi F.Health-care expenditure and health policy in the USA versus other high-spending OECD countries［J］.Lancet，2014，384（9937）：83-92.

［2］ Maruthappu M，Ologunde R，Gunarajasingam A.Is health Care a Right？Health Reforms in the USA and their impact Upon the Concept of Care［J］.Annals of Medicine and Surgery，2013，2 （1）：15-17.

［3］ Smith J C，Carla M.Health insurance coverage in the United States：2013.U.S.Census Bureau：Current Population Reports［R］. Washington，DC：U.S.Government Printing Office.2014：P60-250.

［4］ Wilper A P，Woolhandler S，Lasser K E，et al.Health insuranceand mortality in U.S.adults［J］.American Journal of Public Health，2009，99（12）：2289-2295.

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［8］吕永龙，贺桂珍.现代环境管理学［M］.北京：中国人民大学出版社，2009.

［9］ State Decisions on Health Insurance Marketplaces and the Medicaid Expansion，KFF State Health Facts，updated June 22，2015.http：//kff.org/health-reform/state-indicator/state-decisionsfor-creating-health-insurance-exchanges-and-expandingmedicaid/.

Evaluation on Health Insurance Marketplace Reform in United States

GAO Shan-qiang，HE Ying，LIU Ping，et al

【Key words】Health care reform； Health insurance exchanges； Policy evaluation； America

【Abstract】Objective：To evaluate the health insurance marketplace reform in USA.Method：The evaluation index system was constructed and the quantitative evaluation was carried out according the public dataof the medical insurance reform in 2014 and 2015.Result：Twenty-seven states were the federal exchange of the four medical insurance exchanges，the number of insured persons，insurance premiums and the proportion of applicants had increased，two-thirds of the insured's choice of silver grade medical insurance plan basically，more than half of the insured registered persons aged from 18 to 34 years old and from 55 to 64 years old.Conclusion：By June 2015，the Patient Protection and Affordable Care Act has substantially changed health coverage in USA but health insurance exchanges remain works in progress.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.043

通信作者：贺英

收稿日期：（2015-10-20） （本文编辑：李颖）