浅谈急性心肌梗死患者的内科治疗

杨晓艳 孟夏

摘 要：急性心肌梗死（AMI）是常见的老年人心血管疾病，近年来发病率逐年升高，由于其发病快、病情重，常导致患者出现严重并发症甚至猝死。掌握AMI临床治疗中提高疗效的方法，对于挽救更多患者的生命和提高该病疗效有重要意义。

关键词：急性心肌梗死；治疗；内科

AMI是一种因为冠状动脉供血突然下降甚至血液流动中断，使心肌细胞严重受损，导致心肌细胞极度缺血，进而导致心肌细胞组织出现坏死。急性心肌梗死虽然在我国的发病率远不及欧美国家，但是近年来本病的发病率有上升趋势，发病年龄也有低龄化现象，因此采取科学有效的治疗对抢救患者的生命至关重要。

一、临床表现

1.先兆

50%～81.2%的患者在发病前数日有心悸、烦躁等前驱表现，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为常见，也可表现为休息时或较轻活动时出现胸部不适。

2.症状

（1）疼痛：常发生于安静且无明显诱因时，持续时间多在30分钟以上，典型表现为持久而剧烈的胸骨后疼痛，多数患者伴有大汗、烦躁不安或濒死感，休息或服用硝酸甘油片无效。部分患者疼痛位于上腹部或放射至下颌、颈部、背部上方。少数病人无疼痛。

（2）全身症状：主要是发热，一般在疼痛发生后的1～2天出现，多在38℃左右，很少达到39℃，持续时间约7天。

（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常频繁出现上腹部胀痛、恶心及呕吐。

（4）心律失常：多数病人发病1～2天内，出现心律失常，以24小时内常见，并且以室性期前收缩最为常见。

3.体征

心脏听诊可能有以下改变：心动过速或心动过缓；第一心音常减弱，可出现第四心音奔马律，少数有第三心音奔马律；10%～20%患者在起病第2～3日出现心包摩擦音；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中、晚期喀喇音。

二、治疗

1.治疗原则

尽快（入院30分钟内）恢复心肌的血液灌注，防止梗死扩大或者缩小缺血范围，维持和保护心脏正常功能，及时处理严重心律失常和各种并发症，防止猝死，使患者能渡过发作期，治疗后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

2.一般治疗

急性期患者应安置在CCU，进行心电、呼吸、血压监测；病人在灌注治疗前，应绝对卧床休息，保持安静，防止不良刺激，缓解紧张焦虑情绪；对有呼吸困难者应间断或持续吸氧2～3日；无禁忌证患者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林150～300mg，此后75～150mg每日一次长期服用；建立并保持静脉通路，保证给药途径通畅。

3.解除疼痛

（1）小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，肌肉注射杜冷丁50～100mg或皮下注射吗啡5～10mg，给药1～2h后镇痛效果不理想时，可再次用药。（2）症状较轻者可用可待因或罂粟碱0.03～0.06g肌内注射或口服。（3）试用硝酸甘油，用法为舌下含服硝酸甘油（0.5mg），间隔5分钟共3次，然后评估是否静脉用硝酸甘油。（4）β受体阻滞剂治疗可降低未接受溶栓治疗患者的梗死范围和相关并发症的发生率、降低接受溶栓治疗患者再梗死发生率及致命性室性心律失常发生率。

4.再灌注心肌

在症状发作3～6小时内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，在心功能、临床预后和病死率方面将全面获益。

（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是指通过各种方法经导管扩张狭窄的冠状动脉，解除冠状动脉狭窄，改善心肌供血的治疗方法。经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）可将闭塞血管打通，为防止冠状动脉急性闭塞和再狭窄，可与冠状动脉内支架术合并应用。

①PTCA：是用以扩展冠状动脉内径，解除狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的基本治疗手段。

②冠状动脉内支架术：通过支架置入可使冠状动脉血流迅速恢复正常。当PTCA并发夹层或闭塞时植入支架，可保障冠脉的通畅，保障心肌供血，保证患者生命安全。

（2）溶栓疗法：静脉溶栓治疗能有效使心肌梗死患者血栓闭塞血管再通，使受累区域心肌恢复血液供应，减少梗死面积，改善心肌功能及提高成活率。急性心肌梗死发病后3～6小时内进行溶栓治疗，能使阻塞的冠状动脉重新通畅，使缺血的心肌再灌注，能有效提高治疗效果。临床常用溶栓药物有：第一代溶栓药尿激酶和链激酶；第二代溶栓药组织型纤溶酶原激源剂；第三代溶栓药重组组织型纤溶酶原激源剂。用法：尿激酶150～200万U，30min内静滴；链激酶150万U静滴，60min内滴完；重组组织型纤溶酶原激活剂一般以100mg在90min内静脉给予，先静注15mg，继而30min内静滴50mg，其后60min内再静滴35mg。

在我国急性心肌梗死是心血管疾病中发病率和死亡率较高的疾病之一，患者医疗费用支出较高。结合患者的症状和体征及辅助检查可及早确诊，确诊后，针对患者的具体病情提供切实有效的治疗措施，可以促进患者早日康复，减少并发症及病死率，提高患者及家属的满意度。

参考文献：

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[2]李广平.实用心脏病诊断治疗学[M].北京：中国医药科技出版社，2002.