新型城镇化视角下流动劳动力异地就医结算模式研究

郭琳

新型城镇化视角下流动劳动力异地就医结算模式研究

郭琳

【摘要】异地就医结算模式研究对于解决流动劳动力异地就医问题具有重要参考价值。通过结合新型城镇化和深化医改的宏观制度背景，探索分析实现流动劳动力异地就医结算的流程、参与主体、实现模式、运行机制和优劣比较，并提出改革筹资机制、统一报销目录、建立奖惩机制和出台指导意见的政策措施。

【关键词】流动劳动力；异地就医；结算模式

新型城镇化是中国城镇化发展的重要内容，新世纪以来，中国城镇化快速发展。国家统计局数据显示，2014年中国城镇化率达到了54.77%。随着新型城镇化的发展，我国劳动力流动现象突出，2013年末全国流动人口总规模达到2.45亿[1]，流动劳动力的主要医保模式是新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)，传统的异地就医结算模式不适应当今经济和社会的发展速度，给流动劳动力和经办单位带来很多挑战，如何创新异地就医结算模式，提高工作效率，转变政府职能成为亟需研究并解决的问题。异地就医即时结报是指参合人员在省外跨省定点医疗机构就诊，出院时由定点医疗机构按规定仅收取新农合补偿之外的流动劳动力自付部分，再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算新农合补偿部分的过程。

1流动劳动力异地就医结算政策背景分析

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》(国发[2009]12号)明确提出关于“建立异地就医结算机制”的要求，要求规范医疗保险异地就医结算管理，实现各类参保人员异地就医联网结算，提供简便快捷的异地就医服务。2013年7月18日，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》(国办发[2013]80号)也提出，要总结实践经验，大力推进异地就医结算，逐步推开省内异地就医直接结算。选择在部分省份试点，探索建立跨省异地就医即时结报机制。2015年国家卫生计生委、财政部出台了《关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》(国卫基层发[2015]46号)，提出要逐步实现新农合跨省就医费用直接核查和结报。

在国务院及国家卫生管理部门宏观指导和各省切实落实下，各地围绕基本医疗保险异地就医联网、新型农村合作医疗异地就医结算、基本医疗保险跨省转移支付、省域范围内统筹定点医疗机构和县市合管办卫生信息系统互联互通等问题纷纷开展试点，出台了各种新农合省内即时结报的管理办法。截至2013年底，超过88%的统筹地区实现了新农合经办机构与省内医疗机构即时结报[2]，这对方便参合流动劳动力报销医药费用，加强对省市级新农合定点医疗机构监管，防范不法分子利用虚假发票报销等弄虚作假骗取新农合基金行为的发生，巩固和完善新农合制度有着重要作用。但此种即时结报仅局限于省内，无法满足日益增长的流动人口尤其是农村人口的医疗需求。随着我国新型城镇化的发展，农村流动人口规模的逐渐加大和长期异地生活的普遍化、家庭化，流动劳动力跨省就医的需求量越来越大，如何切实解决跨省结算尤其是跨省即时结报成为新农合实施过程中的重要问题。国家卫计委已陆续选择几个省份的部分医保经办机构和医疗机构建立医保和诊疗信息联网，试点探索跨省(直辖市、自治区)异地就医结算，为跨省就医报销试点工作搭建基础平台。在这种宏观背景下，亟需研究新农合跨省即时结报管理模式，这是当前扩大新型农村合作医疗覆盖面，切实解决流动劳动力就医贵、就医难、就医不方便问题的重要举措。

2流动劳动力跨省异地就医实现流程与主体定位

2.1实现流程

首先，合管办主动向参合流动劳动力告知跨省即时结报政策的起付线、封顶线、报销比例、可实现即时结报的定点医疗机构、报销方式方法、注意事项等。其次，参合流动劳动力手持转诊单到省外定点医疗机构就医，定点医疗机构仔细核对就诊患者的身份证、参合证等证件。第三，参合流动劳动力就医结束后，定点医疗机构通过国家新农合平台向统筹地区合管办发送资金结算申请，统筹地区按照与定点医疗机构签订的协议计算参合流动劳动力的自负费用，并通过国家平台推送至定点医疗机构。患者缴纳自负费用，定点医疗机构垫付补偿费用。第四，定点医疗机构定期通过国家平台向统筹地区提交垫付资金回款申请，统筹地区按时将医院垫付资金拨付至定点医疗机构。

图1　流动劳动力跨省异地就医流程图

2.2参与主体的功能定位

在流动劳动力跨省异地就医的整个过程中，参与主体主要包括患者、统筹地区经办机构、定点医疗机构、国家新农合平台、管理部门。

(1) 患者必须在转诊的前提下持身份证和参合本/卡就医；出院结算时，按照医院与统筹地区协议的报销补偿标准支付自己需要负担的费用。

(2) 统筹地区经办机构肩负宣传和信息系统改造重任。首先大力向参合流动劳动力宣传医保政策及异地即时结报的定点医院信息和补偿标准，使得参合流动劳动力知晓跨省就医政策、流程及报销手续等，以及进行即时结报的途径和所需材料，确保就医、报销、补偿以及基金兑付等环节的无缝衔接。其次，完成与医院的签约工作和信息系统改造。签约内容包括：转诊及就医流程规定、患者身份确认、补偿方案确定、报销结算的手续、资金管理、患者自负资金、医院垫付资金、合管办划拨资金、目录内和目录外用药规定、明确统筹地区和医院责任与义务，违约处罚等。同时完成数据交换标准规范、实施技术方案、各系统改造内容等。

(3) 定点医疗机构具有制度完善和组织实施义务，向统筹地区发送费用结算申请和资金回款申请。健全内部新农合管理组织及相关制度，开展新农合管理政策和业务知识培训；完成与统筹地区经办机构的签约和信息系统改造；做好临床医生的动员工作，严格执行目录内用药、诊疗项目及医疗服务管理规定；在显著位置设置宣传栏，告知跨省就医及报销流程、补偿政策等，按照有关规定开展即时结报工作；在出院结算或结报窗口设置意见箱，认真收集与处理参合流动劳动力投诉意见和建议，积累跨省就医管理经验。及时通过国家平台向统筹地区发送患者费用计算申请，并接收费用结算结果，垫付补偿费用，定期发送资金回款申请。

(4) 国家新农合平台负责接收定点医疗机构发起的费用结算申请，并将申请单转发至统筹地区经办机构，并将计算结果反馈至定点医疗机构。同时定期将定点医疗机构提出的回款申请转发至统筹地区。

(5) 管理部门出台具体指导意见并监督检查。卫计委制定相关的指导意见，规范各省、统筹地区和医院逐步推进跨省就医管理；成立专门的巡视小组定期对医疗机构的医疗服务质量进行监督，监督检查统筹地区经办机构是否足额将资金划拨给医疗机构，对按规定管理的单位和个人的进行表彰，对违反规定的单位和个人进行通报批评并进行相应处罚。

3流动劳动力异地就医结算模式

3.1医院与统筹地区结算模式

参合流动劳动力所在省份与外省医院签订就医协议，本地参合流动劳动力到省外就医后进行报销结算时，参合省份合管办按照就医医院的目录给予补偿。具体的补偿比例、起付线和封顶线的设置以参合省份标准为准。如呼和浩特市在解决辖区内参合流动劳动力到北京市就医时，拟认可北京市目录的权威性，以北京市目录为准。或以劳动力参合所在省份目录为准进行补偿。例如安徽省参合流动劳动力到江苏和武汉就医，拟以安徽省本省目录为准。

3.2建立结算中心模式

参合流动劳动力所在省份成立省级新农合结算中心，全省实行统一的新农合报销补偿政策，医院与参合流动劳动力所在省级结算中心签订结算协议[3]。例如湖南省自2012年11月底开始全面启动了新农合省级即时结报工作，全省24家省级定点医疗机构全面开展了即时结报业务。主要包括成立省级新农合结算中心；建立新农合省级结算基金；建立健全省级就医即时结报机制；加强新农合信息化建设等4大主要工作，为实现省级即时结报模式提供了有益探索[4]。

3.3商业保险参与模式

商业医疗保险机构利用自身的技术优势、服务网络和管理经验，采用风险管控技术，综合考虑经济发展、社会变革、健康促进、疾病变化等多方面因素，结合我国地区医疗保险发展的实际，将先进的管理理念、丰富的管理经验纳入到新农合管理中，不仅满足被保险人多样化、多层次的医疗需求，而且提高了新农合资金的使用效率、保障了资金安全，对于改变新农合传统的运作机制，控制道德风险行为的发生，转变政府职能都具有重要意义[5]。

商业保险参与新农合的模式具体可分为合同式和服务外包式。合同式指商业保险公司与政府签订保险合同，政府负责参合流动劳动力的组织、筹资以及对保险公司的监督，商业保险公司将新农合基金纳入专用账户，负责新农合业务的运作。政府可在保险公司的当年利润中提取一定比例作为风险保证金。服务外包式指商业保险公司只负责新农合基金的管理业务，不承担基金的亏损、不享受基金的收益。政府负责基金的征收和对基金的监督管理。

以上几种结算模式各有特色，医院与统筹地区结算模式的优点是双方在政策和信息系统方面调整程度小，协调成本较低；缺点是只适合小范围的试点，不具有全国推广的代表性。建立结算中心模式能够较好地实现报销政策和标准的统一，规范性较好，缺点是省内统筹地区的改造程度较大，协调难度大。商业保险参与模式的优点是能够充分发挥商业机构在专业方面的优势，提高工作效率；缺点是新农合基金风险增大，基金安全受到挑战。

4讨论

随着农村劳动力跨省流动数量不断增多，创新新农合异地就医结算模式需求应运而生。不开展异地就医即时结报报销，流动劳动力就不能及时拿到报销补偿款，影响了对新农合制度的满意度和信任度。通过一定的制度设计和统筹协调，实现跨省定点医疗机构即时结报报销，能够使新农合制度真正做到公开、便民，服务于广大参合流动劳动力。

一是要特别注重照顾到各方面的利益和关切点。建立跨省即时结报涉及参合流动劳动力、定点医疗机构、参合地和报销地的合管办、卫生部门等多方面统筹协调。在这一过程中，特别需要加大财政、组织、人力的投入，探索高效、便捷的新农合跨省即时结报激励机制和奖惩机制，使各参与主体积极行使各自职能，使该项制度实现良好运转[6]。

二是要特别注重充分发挥技术手段的重要作用。信息技术的普及有助于提高部门的工作效率，在大数据的背景下应充分发挥信息技术的优势，起到提高经办机构的工作效率、规范政策执行和实施力度，解决跨省就医结算问题的作用。为进一步解决流动劳动力异地就医问题创造突破口和着力点[7]。

三是要特别注重政策的宣传和解读。新农合跨省即时结报政策事关2亿多农村跨省流动劳动力的医疗保障和健康幸福，覆盖面广，宣传难度大，政策宣传存在时空错位问题，参合地和就医地宣传合力难以有效发挥。尤其是由于新农合跨省即时结报各地政策推进程度不一致，流动劳动力群众接受政策的渠道较少，对政策的理解和运用不足。因此尤其需要灵活运用多种宣传方式方法，加大对政策宣传解读力度[8]。

5建议

5.1改革筹资机制，提高统筹层次

决定参合流动劳动力获得补偿的基础是筹资水平，我国普遍存在统筹层次低、筹资机制不健全的现象[9]。可根据各地区经济发展状况适当提高筹资水平，建立动态筹资机制，逐步增加政府投入力度；提高统筹层次，探索实现市级统筹，逐步提高补偿报销比例，减轻参合流动劳动力的看病就医负担[10]。

5.2统一报销目录，规范报销标准

全国各统筹地区的新农合管理部门都制定了适合本地实际情况的报销补偿政策，但从全国总体来看，普遍存在报销补偿标准不统一、报销目录杂乱的现象。管理部门应制定政策规范报销补偿标准[11]、统一药品报销目录和服务项目目录[12]，为实现跨省就医即时结报奠定政策基础。

5.3加强质量监管，建立奖惩机制

各省市新农合定点医疗机构应积极开展跨省即时结报，对定点医疗机构进行动态管理，制订医疗质量控制和服务评价体系，定期抽查并公布检查结果，为群众搭建顺畅的意见反馈渠道[13]。对于业务开展良好的单位给予表彰和奖励，对于未能按要求进行即时结报的医疗机构进行通报批评，严重的可取消其定点医疗机构资格[14]。

5.4出台相关指导意见，提供政策支持

即时结报功能的实现在技术层面已成熟，目前尚未有明确的政策法规作为开展跨省就医即时结报的政策依据。因此，需要国家相关管理部门出台相关指导意见或管理办法，指导各省、统筹地区以及医院逐层次推进跨省就医管理工作的开展[15]。

参考文献

[1]国家卫生和计划生育委员会流动人口司.中国流动人口发展报告[M].北京：中国人口出版社，2014.1-2.

[2]国家卫生计生委.2013年新农合进展情况及2014年工作重点[EB/OL].(2014-05-04).http：//www.moh.gov.cn/jws/s3582 g/201405/6 e9 c1 e197 f0242 b1 b47647 a348 f22035.shtml.

[3]王爔楠，乔丽君.关于异地就医即时结算若干问题的探讨[J].经济师，2014(10)：118-118.

[4]湖南省卫生厅.湖南省财政厅关于印发《湖南省新型农村合作医疗省级定点医疗机构住院费用即时结报工作管理办法(暂行)》的通知[EB/OL].(2012-10-08).[2013-12-18].http：//www.hnfgw.gov.cn/xxgk/sdfxfg/33001.html.

[5]李倩，秦炜.保险公司参与新型农村合作医疗工作管理模式探索[J].中国社会医学杂志，2007，24(2)：97-98，100.

[6]孙淑云.社会保险理念下新型农村合作医疗制度的完善[J].山西大学学报：哲学社会科学版，2012，35(2)：65-70.

[7]张艾，蒋翠珍.新型农村合作医疗信息系统构建研究[J].江西理工大学学报，2012，33(6)：54-57.

[8]夏锦萍.安徽省新农合即时结算报销问题与对策研究[D].合肥：安徽大学，2011.

[9]张付正.开展新农合即时结报的实践与体会[J].卫生经济研究，2012(2)：37-39.

[10]郭振宗.加快建立新型农村合作医疗长效机制问题探讨[J].中国卫生事业管理，2008，25(3)：191-192，200.

[11]张春红，李淼，陈莉，等.新型农村合作医疗患者住院医疗费用即时结报中存在的问题及对策分析[J].中国初级卫生保健，2011，25(1)：30-32.

[12]肖云昌，洪鹰，章蕾，等.新型农村合作医疗城市定点医疗机构即时结报研究[J].卫生经济研究，2009(5)：8-13.

[13]邓小妹.加强新型农村合作医疗异地就医管理的几点建议[J].现代经济信息，2011(10)：13-14.

[14]郭伟芳，叶成华，朱广法，等.吉林省新农合省级定点医疗机构即时结算报销模式及相关对策研究[J].中国农村卫生事业管理，2009，29(4)：252-253.

[15]宋鲁霞，冷世尧.省内医保异地即时结算的瓶颈与对策研究[J].卫生经济研究，2011(5)：30-31.

The Remote Medical Settlement Patterns Research of Floating Labor Force under the View of New Urbanization

GUO Lin.

InstituteofMedicalInformation，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing，100020，China

【Abstract】The research of remote medical settlement patterns played an important role in solving the problem of farmers remote medical treatment.Under the background of the new urbanization and the deepen medical and health system reformation，we analyzed the immediate settlement process，the participation main function，realization mode and operation mechanism.At last，we put forward the policies of the reform of financing mechanism，unified reimbursement directory，establish guidance rewards and issued guidance.

【Key words】Floating labor force；Remote medical treatment；Settlement pattern

【基金项目】国家社会科学基金项目(13CRK014)

【作者单位】中国医学科学院医学信息研究所，北京，100020

【中图分类号】R197.1

【文献标识码】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.003

(收稿日期2015-07-21)(本文编辑杨婷婷)

·卫生政策与管理·