提高结核病医疗保险保障水平的必要性及可行性研究

刘开钳，　汪文新，　赵梅桂，　王云霞，　赵安贵，　卢祖洵

提高结核病医疗保险保障水平的必要性及可行性研究

刘开钳1，汪文新2，赵梅桂1，王云霞1，赵安贵1，卢祖洵3

【摘要】从结核病严重影响我国居民健康以及给病人带来沉重经济负担的角度论述结核病危害的严重性；再将国家对结核病防治工作的高度重视，与目前结核病防治工作进展迟缓的状态进行对比，从而找出阻碍我国结核病防治工作实现重大突破的关键问题：结核病医疗保险保障水平过低；其次，结合社会医疗保险对社会发展的重大推动作用，论证了提高结核病医疗保险保障水平的必要性；第三，分别从我国社会医疗保险基金对结核病诊疗支出可负担的角度和我国部分地区提高结核病医疗保险的保障水平后取得显著成效的实践角度，论证提高结核病医疗保险保障水平的可行性。最后提出以下建议：结核病可以纳入门诊统筹病种，耐多药结核病应纳入社会重病医疗保险，并可根据经济发展水平逐步提高支付限额。

【关键词】结核病；社会医疗保险；必要性；可行性

结核病是全世界面临的重大公共卫生问题和社会问题，其流行严重制约了我国经济和社会发展[1]，是我国重点防控的乙类传染病。我国自2000年开始为涂阳结核病人和部分涂阴结核病人提供免费抗结核药物，2003年开始为大部分结核病人(复治涂阴和耐多药结核病人除外)提供免费抗结核药物。全国各地市、县政府也逐年加大了对结核病防治经费的投入，加大了结核病防治工作的力度，并取得了显著效果，但是结核病疫情仍不容乐观，其防治形势依然十分严峻[2]。主要表现在结核病患病率、耐药率及病死率高，结核菌感染率高，结核分枝杆菌和艾滋病病毒双重感染等方面[3]；并且结核病人的沉重经济负担，直接影响着结核病患者的诊疗行为[4]，给结核病防治工作的顺利开展构成了巨大挑战。结核病的防治工作要求加强政府领导、多部门合作和全社会积极参与，共同开展结核病防治工作。医疗保险部门则是除卫生部门以外最应该密切关注并积极采取措施的政府部门之一[5]。有研究表明，结核病防治与新农合结合后，对结核病患者的早期发现、规范治疗和管理能够起到积极的促进作用[6]，但是在我国许多省市，结核病仍存在医疗保障程度不高、缺乏针对肺结核的特殊医保政策等问题。本文探讨提高结核病医疗保险保障水平的必要性和可行性，并对相关部门提出建议，以改善我国结核病医疗保险保障现状。

1提高结核病医疗保险保障水平的必要性

1.1结核病严重影响我国居民健康是提高结核病医疗保险保障水平的背景前提

全国法定报告传染病疫情多年显示，全国肺结核发病数一直位列甲乙类传染病中的第2位。由图1可发现，近4年来我国结核病发病数一直在90万～100万之间，说明结核病严重影响我国居民健康。当前我国结核病防治面临3大新挑战，分别是流动人口结核病防治、耐多药结核病防治、结核菌和艾滋病病毒双重感染防治。流动人口由于居住条件较差，生活水平较低，且追踪治疗管理极为困难，难以按照疗程完成治疗；耐多药结核病具有危害大、治愈率低、费用高等特点；感染艾滋病病毒的人若又感染结核菌，其结核病的发病率较未感染艾滋病病毒者高30倍。这均严重影响结核病控制工作的效果[7]。

注：数据来源于国家卫生计生委疾病控制局图1　2002-2013年我国甲乙类传染病和肺结核发病数

1.2结核病给病人带来沉重的经济负担是提高结核病医疗保险保障水平，进行精准扶贫的现实基础

一方面，由于结核病治疗时间长达6-8个月，部分要满9个月，患者疾病间接经济负担沉重；另一方面，除5%危重病例需住院治疗外，其余95%的病人都是在定点结防门诊诊治，而门诊报销比例普遍偏低，故患者疾病直接经济负担也较沉重；除此之外，还有结核病人肝肾功能检查等非免费检查项目，辅助用药(如护肝药)等自负费项目，使得其经济负担更加沉重。因此每位结核病人，特别是耐多药结核病患者，均存在疾病经济负担沉重、自负诊疗费用高等困难，这给患者家庭造成灾难性打击，导致“因病致贫”或“因病返贫”。虽然国家及各地方对结核病有一定减免或报销费用的政策措施，但普遍存在保障服务范围狭小、保障程度较低等问题，难以有效缓解结核病给病人带来的沉重经济负担，因此提高结核病医疗保险保障水平，从而进行精准扶贫有现实必要性。

许多学者对不同地区、不同特征结核病人的经济负担进行了研究。李秋燕等[8]对山东省农村地区肺结核患者的调查显示，患者疾病经济负担中位数为5 733.02元，其中直接费用5 538.84元，间接费用194.17元。郑亦慧等[9]对上海市普陀区非户籍结核病患者的调查显示，其人均结核病经济负担为5 177元，平均占家庭年收入的16.29%。王前等[10]对连云港市肺结核患者的调查显示，总费用中位数为20 411元，其中个人负担费用6 713元。黄建英等[11]对深圳市宝安区结核病患者调查显示，门诊直接医疗费中位数为2 596.10元。而国家统计局数据显示，2013年，我国城镇居民家庭人均可支配收入为26 955.1元，农村居民家庭人均纯收入为8 895.9元。以深圳市结核病门诊直接医疗费中位数(最低数据)2 596.10元为参考标准，在不考虑间接费用的前提下，结核病医疗费用至少占城镇居民家庭人均可支配收入的9.6%，占农村居民家庭纯收入的29.2%。由此可见，不论是我国城镇居民还是农村居民，结核病的医疗费都是巨大的经济负担。

1.3国家对结核病防治工作的高度重视是提高结核病医疗保险保障水平的政策依据

国家对结核病等重大传染病的防治工作非常重视，已经上升到国家法令的层面。1989年2月21日第七届全国人民代表大会常务委员会第六次会议通过了《中华人民共和国传染病防治法》。我国积极响应世界卫生组织的建议，1996年2月8日，卫生部发文，积极开展“3.24世界防治结核病日”的宣传活动。从2000年至今，国务院召开了多次全国结核病防治工作会议，2011年《全国结核病防治规划(2011—2015年)》由国务院办公厅正式印发，成为率先颁布的重大卫生专项规划之一。卫生部疾病控制司、医政司和中国疾病控制中心(CDC)还先后出版了《中国结核病防治规划实施工作指南》(2002年版、2008年版)，使结核病的管理工作规范化和制度化。2013年，卫生部颁布了《结核病防治管理办法》，加强对结核病的防治管理。这一切都说明了我国政府非常重视结核病的防治工作。这就要求相关部门在把结核病全面纳入社会医疗保险前提下，进一步提高结核病医疗保险的保障水平，使得结核病防治工作能够取得突破性进展。

1.4目前结核病防治工作进展迟缓的状态也要求医疗保险制度上有所突破

由于早期传染病防治工作薄弱，许多结核病病人没有被发现。随着传染病防治工作的大力推进，甲乙类传染病得到了早期发现和早期诊治，结核病同样如此。由图1可以发现，2002-2005年，甲乙类传染病发病率呈上升趋势，主要是由于传染病得到了及早发现和报告，在2006-2009年，传染病发病率呈下降趋势，结核病同样表现如此。这说明了我国在控制甲乙类传染病方面成绩显著，结核病表现尤为明显。图2显示的是结核病占甲乙类传染病的比例，从图2可以看出，相对于甲乙类传染病总体而言，2002-2005年，结核病的早期发现和早期报告工作成绩斐然，结核病发病数占甲乙类传染病发病数逐年上升，至2006年后传染病的报告制度逐渐完善，2006-2008年结核病发病数所占比例波动不大，2009年和2011年结核病发病数有明显的下降。虽然2011-2013年结核病发病数略有下降(见图1)，但其所占甲乙类传染病发病数的比例波动不大，且有少许上升。说明相对于其他传染病防治工作，近年来结核病防治工作处于进展迟缓状态。

注：数据来源于国家卫生计生委疾病控制局图2　2002-2013年我国结核病发病数占甲乙类传染病发病数的比例(%)

随着国家卫生部门对结核病的重视逐步增强，结核病防治工作停滞不前的原因不再是发现不及时、来不及治疗、对结核病危险认识不足等，更多的是患者的经济压力、薄弱的防治技术等。因此，如何解决技术瓶颈并解决结核病病人的经济压力是提升结核病的防治工作的两大突破口。目前从医学的角度而言，研究结核病新的、有效的防治技术存在费用大、时间长等缺点，且耐药结核病已经成为我国结核病控制的一大难题，所以要想提升结核病的防治工作，短期内从医学技术瓶颈上有所突破不具有可行性。但解决结核病病人的经济压力有可能成为较为显著的提升结核病防治工作的方法，而最直接有效的制度就是提高结核病医疗保险保障水平。只有这样，才能够进一步规范结核病的治疗，提高患者的治疗依从性，降低结核病患者的耐药率，从而达到提高治愈率、控制结核病蔓延的目的。

1.5从社会医疗保险的作用看必须提高结核病的保障水平

社会医疗保险的作用主要有：①有利于提高劳动生产率，促进生产的发展；②调节收入差别，体现社会公平性；③是维护社会安定的重要保障；④促进社会文明和进步的重要手段。而结核病的危害主要有：①严重危害人们的身体健康，造成身体虚弱，无法正常工作，从而降低了劳动生产率；②治疗结核病的经济负担能够引起“因病致贫”和“因病返贫”，造成收入差别扩大；③结核病的流行和暴发，将导致人们群体性恐慌，造成社会动乱。结核病往往在社会经济不发达、文化落后的地区流行，故提高结核病医疗保险的保障水平是非常必要的。社会医疗保险一直存在保险覆盖面窄、公平性差等问题[12]。有研究显示，基本医疗保障制度对于肺结核门诊诊疗费用报销的覆盖范围很窄，报销的比率或额度较低，并且部分能够报销的县(区)没有制定报销规范[13]。故为了体现社会医疗保险的广覆盖和公平性，也要求提高结核病医疗保障水平。政府有责任来提高结核病医疗保障水平，从而充分发挥社会医疗的职责。

2提高结核病医疗保险保障水平的可行性

2.1我国社会医疗保险基金能够负担结核病诊疗支出

国家统计局2014年公布的信息显示，2002-2013年我国医疗保险基金每年都有大量的基金结余，且呈逐年增长趋势；同时，我国医疗保险基金累计结余逐年上升更为明显，到2013年累计结余更是达到了9 116.5亿元(见图3)。虽然各地的医疗保险基金筹资单位是以县区为单位，县区之间的基金不能互相利用，因此有的县区结余多，有的县区结余少。但是根据国家总体数据判断，医疗保险基金结余的县区应该占大多数。由图1可发现，近4年来我国每年肺结核发病数在90万～100万之间，而提高结核病医疗保险的保障水平之后，即使报销全部的结核病门诊医疗费用，按每人3 000元来计算，1 000 000×3 000=300亿元，分别约占2013年当年结余、累计结余的20.7%和0.7%，这远小于每年的保险基金结余。

2009年人力资源、社会保障部和财政部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》[人社部发(2009)67号]指出“编制基金支出预算应综合考虑当地参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素”，以实现“以收定支，收支平衡，略有结余”的管理目标。结核病属于必须考虑的疾病谱。另一方面，提高结核病医疗保险保障水平后，将使得结核病感染人数得到进一步下降，形成负反馈，今后社会医疗保险投入的经费会越来越少。因此，我国社会医疗保险基金完全能够负担结核病诊疗支出。

图3　2002-2013年医疗保险基金当年及累计结余(亿元)

2.2部分地区实践证明可以提高结核病医疗保险的保障水平

目前，我国部分省市提高了结核病医疗保险的保障水平，进行一定限度的医疗补偿。如2008年，河南省卫生厅与省劳动和社会保障厅联合下文，将结核病控制工作纳入城镇基本医疗保险。2011年12月广西壮族自治区提出肺结核按国家政策减免后余下其他费用由新农合相关政策予以补偿。重庆市于2013年将耐药结核病全面纳入社会医疗保险。山东烟台开发区和山东栖霞市于2014年将结核病纳入城镇医疗保险门诊统筹病种。汕头市2015年将结核病、耐多药肺结核病纳入基本医疗保险门诊特定病种。从部分研究的结果来看，将结核病全面纳入社会医疗保险或新型农村合作医疗后，并没有给政府带来巨大的经济负担，反而使结核病得到了进一步的控制[14-15]，说明提高结核病医疗保险保障水平的政策可以大范围的推广。

3提高结核病医疗保险保障水平的建议

3.1结核病可以纳入门诊统筹病种

门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，指将门诊的补偿费用集中起来由门诊统筹基金统一支付，用来补偿门诊医疗费用，主要用于减轻多发病患者的经济压力。对结核病进行门诊治疗是国际上广为推崇的费用低、效果好的防治方法。部分地区将结核病纳入了新型农村合作医疗，但全国实行新农合的县(区)中只有45.26%(1 126/2 488)对结核病防治机构门诊结核病患者给予了补偿[16]。结核病的治疗时间长(6-8个月)，我国目前实行的是以不住院治疗为主的现代结核病防治策略，结核病医疗费用的主要部分为门诊费用，因此，大多数结核病患者不能享受到实施新农合带来的优惠政策和经济补偿。只有将结核病纳入到门诊统筹病种，才能真正地减轻结核病患者的经济负担。

3.2耐多药结核病应纳入社会重病医疗保险

重大疾病具有治疗花费巨大、病情严重、不易治愈3个基本特征，而社会重病医疗保险可以提供重大疾病治疗所花费的高额医疗费用，并且在患病后提供经济保障，尽可能地避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。耐多药结核病具有传染性高、治愈率相对较低、治疗花费高(费用至少5万元)的特点，符合重大疾病的特征。近年来，多耐药和广泛耐药型结核杆菌的出现给该疾病的控制带来了巨大挑战，由于其需要住院治疗和门诊治疗相结合，制定覆盖治疗全程的保障政策尤为重要，将耐多药结核病全面纳入社会医疗保险后，可使保障政策覆盖诊疗全过程，并且可大大减轻耐多药肺结核病患者的经济负担，从而提高患者治疗管理的依从性。

3.3根据经济发展水平逐步提高支付限额

最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。医疗保险政策规定，城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。由于经济的发展，居民消费水平的升高，医疗费用不断增高，有统计数据显示，在最近20年时间里，我国的医疗费用增长了28倍，所以结核病的医疗费用也必然会逐渐提高。因此，要使结核病患者不受到医疗费用升高的影响，医疗保险部门只有逐步提高支付限额，才能切实减轻结核病患者的经济负担，保障公民医疗权利，使结核病患者能得到规范的治疗，而且这也与逐年上升的社会保险基金结余相协调。

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The Study on the Necessity and Feasibility of Enhancing the Level of Tuberculosis Medical Insurance

LIU Kaiqian，WANG Wenxin，ZHAO Meigui，et al.

ChronicDiseaseHospitalinBao’anDistrictofShenzhen，Shenzhen，518133，China

【Abstract】Firstly，this article depicted the severity of tuberculosis(TB)from the perspective of great burden on the social and economy for our country and patents brought by TB.Then by comparing the fact that the government has attached great importance to TB control with the retarded progression in current TB control，the key problem hindering major breakthrough being made in the TB control in our country is identified：low level of TB medical insurance.Secondly，considering the significant role of social medical insurance in the social development，the necessity of elevating the medical insurance level is proved.Thirdly，from the aspect of the affordability of social medical insurance funds to TB costs and the facts that in some part of China significant progression have been made by increasing the medical insurance level for TB.At last，it is suggested that TB can be included into the disease list of out-patient coordination funds.Multi-drug-resistant TB should be covered by the social critical illness insurance program and the reimbursement limits should be increased according to the social economy development.

【Key words】Tuberculosis；Social medical insurance；Necessity；Feasibility

【基金项目】“十二五”国家科技重大专项课题(2012ZX10004903)

【作者单位】1深圳市宝安区慢性病防治院结防科/深圳市宝安区结核病防治医学重点学科，广东深圳，518133

【通讯作者】赵梅桂

【中图分类号】R521；F840.684

【文献标识码】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.004

(收稿日期2015-08-15)(本文编辑乔岩)

·卫生政策与管理·

2江苏大学管理学院，江苏镇江，212013

3华中科技大学同济医学院，湖北武汉，430030