老年肌肉病临床及病理学分析

李艳娜　蒲传强　石强　尹西　班瑞　陈婷　刘华旭　牛军伟　毛燕玲　刘洁晓



老年肌肉病临床及病理学分析

李艳娜蒲传强石强尹西班瑞陈婷刘华旭牛军伟毛燕玲刘洁晓

100853北京，中国人民解放军总医院神经内科[李艳娜(现工作于天津市环湖医院神经康复科)蒲传强(通信作者)石强尹西班瑞陈婷刘华旭牛军伟毛燕玲刘洁晓]

【摘要】目的探讨老年肌肉病的特点。方法采用酶组织化学和免疫组织化学方法观察62例60岁以上患者的肌肉病理，同时收集相关临床资料，进行统计学分析。结果在1924例肌肉活检患者中，62例为老年患者，占3.22%；其中男性27例，女性35例。男性患者平均年龄为68.26±7.003岁，女性患者平均年龄为66.63±5.621岁，二者无统计学差异(P=0.313)。48例(77.42%)患者慢性起病，57例(91.94%)患者病情缓慢进展。首发症状以双下肢无力18例(29.03%)最多见，其次为四肢无力6例(9.68%)。主要临床表现以肌无力57例(91.94%)最多见，肌萎缩、肌肉疼痛、吞咽困难均有23例(37.10%)。经肌肉酶组织化学和免疫组织化学染色显示，在62例患者中肌源性改变者24例(38.71%)、神经源性改变者7例(11.29%)、正常者3例(4.84%)和非特异性改变者28例(45.16%)，前三者明确诊断共34例(54.84%)，而非特异性改变者的病理结果，不能明确诊断。在24例肌源性改变者中21例为炎性肌病，其包括多发性肌炎(8例)、皮肌炎(2例)、包涵体肌炎(1例)、坏死性肌病(6例)和其他免疫性肌病(4例)；还有3例代谢性肌病。60例患者行血清肌酸激酶(CK)检查，升高者43例(71.67%)。在21例炎性肌病患者中有17例(80.95%)CK高于正常；在28例的非特异性改变者中，有21例(75%)的CK高于正常。58例患者行肌电图(EMG)检查，有37例(63.80%)为肌源性受损，9例(15.52%)为神经源性受损，2例(3.45%)为肌源性受损合并神经源性受损，5例(5/58=8.62%)未见特征性改变，其余5例提示其他异常情况。在21例炎性肌病患者中有20例(95.24%)为肌源性受损；而在27例的非特异性改变者中有16例(59.26%)为肌源性受损；在6例神经源性改变者中有5例(83.33%)为神经源性受损。结论老年肌肉病发病隐袭，临床表现无特异性，肌活检技术结合临床是诊断关键，炎性肌病占多数，可有些少见肌病；但仍有部分患者未能明确诊断。

【关键词】老年肌病肌肉活检 肌肉病理

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.03.015

肌肉病指不同原因所致的骨骼肌疾病，其可由遗传、免疫、炎症、中毒等多种因素引起[1]。多数肌肉病好发于中年或青少年，老年人发病少见，加之因我国肌活检工作开展较少，故临床上老年肌肉病诊断困难，而且国内外研究报道均较少。因此我们对经肌肉活检诊断的老年肌肉病患者进行研究探讨，总结分析临床表现，评价肌活检对明确诊断的作用，以期进一步认识老年肌肉病，为临床诊治提供帮助。

1对象与方法

1.1研究对象2003年8月～2014年8月期间因肌无力、肌萎缩等症状或不能解释的血清肌酶升高就诊于本院神经内科并行肌肉活检的患者共1 924例，其中，就诊时年龄在60岁以上者有62例。

1.2方法

1.2.1病例资料收集及肌活检手术收集患者的人口学、临床资料及相关辅助检查结果，经患者同意并签署肌活检知情同意书后，行开放性肌活检手术。选择肌肉中等程度受累的部位，取长1.5cm直径1.0cm肌肉组织，止血、关闭切口后包扎。新鲜的肌肉组织处理后，经液氮冷却的异戊烷速冻并保存于超低温冰箱中。

1.2.2肌肉病理检查在冰冻切片机下将肌肉标本切成5 μm厚的薄片，采用酶组织化学和免疫组织化学方法对肌肉组织进行染色观察，前者包括苏木精-伊红(HE)染色、三磷酸腺苷环化酶染色(ATPase)、改良Gomori染色(MGT)、非特异性酯酶(NSE)染色、琥珀酸脱氢酶染色(SDH)、ACP染色、糖原染色(PAS)、还原型辅酶I染色(NADH-TR)、油红O染色(ORO)及苏丹黑(SBB)染色；后者包括(1)肌营养不良组：Dystrophin-R、Dystrophin-C、Dystrophin-N、Dysferlin、α-sarcoglycan、β- sarcoglycan和γ- sarcoglycan；(2)炎性肌病组：C5B9、CD4、CD8、CD68、MHC-1和SRP19。

1.2.3统计学处理采用SPSS 17.0统计学软件，计量资料正态分布以均数±标准差形式表示，偏态分布以中位数表示，比较用t检验。计数资料用频数和百分比表示，比较用χ2检验，有序变量采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1人口学情况1924例患者中有62例老年患者，占3.22%；其中男27例，女35例，男女比为1∶1.30。男性平均年龄为(68.26±7.003)岁，女性平均年龄为(66.63±5.621)岁，二者无统计学差异(P=0.313>0.05)。患者年龄60～84岁，平均年龄(67.34±6.259)岁；表1所示，60～65岁年龄段占半数以上(52.33%)。对性别构成进行比较，得出P=0.212>0.05。

表1　老年肌病患者年龄与性别构成分布

2.2临床表现在62例患者中3例(4.84%)急性起病，11例(17.74%)亚急性起病，48例(77.42%)慢性起病。病程范围在4 d～144月，中位病程为7.5个月。57例(91.94%)病情呈缓慢进展，2例(3.23%)呈波动性，2例(3.23%)保持稳定，1例(1.61%)进展后保持稳定。首发症状多种多样，最多见为双下肢无力18例(29.03%)，而后依次为四肢无力6例(9.68%)，肌肉疼痛5例(8.06%)，全身无力4例(6.45%)，余首发症状还有皮肤改变、易疲劳、复视、呼吸困难等。在主要临床表现方面，57例(91.94%)出现不同部位的肌无力症状，23例(37.09%)出现肌萎缩，23例(37.09%)出现肌痛，23例(37.09%)出现吞咽困难，12例(19.35%)出现呼吸困难(胸闷、憋气等)，8例(12.90%)出现眼睑下垂等。

受累肌群分布见表2，受累肌群较多，用统计学方法对各受累肌群男女比例进行分析发现，仅呼吸肌受累患者男女比例为1∶11，P=0.006<0.05，有统计学差异。对四肢远近端受累情况及肌无力严重程度分析发现，上肢近端受累41例(66.13%)，远端受累28例(45.16%)，下肢近端受累49例(79.03%)，远端受累26例(41.94%)。上肢近端重于远端者31例(50%)，近端轻于远端者2例(3.23%)，其余29例(46.77%)二者相当；下肢近端重于远端者39例(62.90%)，无近端轻于远端，其余23例(37.10%)二者相当。上述可知累及四肢的近端较多见，而且近端重于远端及二者相当者多见。

表2　不同性别老年肌肉病患者肌群受累比较

注：*为pearsen卡方检验，余为Fishen精确检验

2.3肌肉组织病理检查

在62例患者中肌源性改变者24例(38.71%)、神经源性改变者7例(11.29%)、正常者3例(4.84%)和非特异性改变者28例(45.16%)，前三者为能够明确诊断共34例(54.84%)，而非特异性改变者的病理结果无特异性，不能明确诊断(表3)。

表3　62例老年肌肉病病理检查表现分类

2.4血清肌酸激酶(CK)结果

对患者在肌活检手术前最近一次的血清肌酸激酶结果分析。正常值采取本院标准：肌酸激酶(CK)(2～200 U/L)

在62例患者中60例患者行血清CK检查，CK范围为18.8～12 731 U/L，中位数为464.8 U/L。正常者为17例,升高者43例(43/60=71.67%)，升高2倍以下者11例，2～5倍者12例，5倍以上者20例。因为老年肌肉病种类较多，因此本研究按病理分类进行统计分析。

2.4.1炎性肌病

21例均行血清CK检查。CK范围为22.3～7 828.2 U/L，平均值为(2 164.0±2 580.7)U/L。升高者17例(17/21=80.95%),升高2倍以下者3例，2～5倍者4例，5倍以上者10例(10/21=47.62%)；正常者4例(19.05%)。

2.4.2非特异性改变

28例均行血清CK检查。CK范围为18.8～12 732.0 U/L，中位数为4 648 U/L。升高者21例(21/28=75%),升高2倍以下者5例，2～5倍者6例，5倍以上者10例；正常者7例(25%)。

2.4.3其余3组

神经源性改变7例中有6例行血清CK检查，CK范围为104～701.1 U/L，中位数为323.7 U/L。升高者4例(66.67%)，升高2倍以下者2例，2～5倍者2例；正常者2例(33.33%)。代谢性肌病中仅糖原沉积性肌病稍升高，正常组正常。

2.5肌电图(EMG)

在62例患者中58例行肌电图(EMG)检查，37例(37/58，63.80%)为肌源性受损(M)。9例(8/58，15.52%)为神经源性受损(N)，2例(2/58，3.45%)为肌源性受损合并神经源性受损(M+N)。5例(5/58，8.62%)未见特征性改变，其余5例提示其他异常情况。为了解各组肌电图特点，按病理分类进行统计分析。

炎性肌病组均行肌电图检查，其中20例(20/21，95.24%)为肌源性受损,1例为神经源性受损。非特异改变组27例行肌电图检查，16例(16/27，59.26%)为肌源性受损，2例为神经源性受损，2例为肌源性受损合并神经源性受损，2例正常，其余5例提示其他异常情况。神经源性改变组6例行肌电图检查，5例(5/6，83.33%)为神经源性受损，1例正常。

2.6CK、EMG与病理相关性

炎性肌病组21例患者中仅有1例EMG提示神经源性受损，但该例血清CK值为6498U/L，病理结果为多发性肌炎；其余20例的EMG均提示肌源性受损，其中9例(42.86%)患者血清CK值升高到5倍以上，范围为1 231.2～7 828.2 U/L，平均值为(3 937.96±2 453.98)U/L。

神经源性改变组6例患者病理上示神经源性肌萎缩，仅1例EMG示正常，其余均为神经源性受损。血清CK值2例正常，升高2倍以内2例，2～5倍2例。

代谢性肌病组3例血清CK值仅糖原沉积性肌病稍微增高，且EMG示肌源性改变；其余2例均未做EMG。

正常组3例血清CK值均正常，EMG仅1例示神经源性受损，余2例正常。

在非特异性改变组28例患者中27例血清CK和EMG资料齐全。病理改变出现坏变的9例患者CK值均升高5倍以上，范围为1 036～12 732 U/L，平均值为(5 706±3 522.6)U/L，且EMG均提示为肌源性受损。

3讨论

随着人类寿命的逐渐延长，越来越多的老年人因肌肉症状就诊，如肌无力、肌萎缩、活动不耐受、肌肉疼痛等，但是由于许多其他系统疾病也可出现肌肉症状，因此肌肉症状特异性较差[2]。1993年David Lacomis等关注老年肌肉病的疾病谱及诊断准确率[3]。随后2002年Montserrat Laguno等进行一项10年的回顾性研究提出老年肌肉病并不少见，且肌肉活检有助于肌病的诊断及治疗[2]。但至今为止国内外对老年肌肉病的临床症状研究较少，因此我们收集近几年就诊且行肌活检的老年患者的临床及病理资料进行总结分析，以期进一步认识老年肌肉病。

目前国外报道的老年肌肉病发病平均年龄在72～77岁[2-4]，而本研究平均年龄为(67.34±6.259)岁，可能因为国外报道均选取65岁以上的患者，而本研究根据世界卫生组织对中国老年人的定义选取60岁以上的患者。本研究发现高发年龄在60～65岁(52.23%)，提示在中国医生应对该年龄段出现肌肉症状患者给予高度关注，应考虑老年肌肉病的可能性并进行相关肌肉病的检查。本研究中老年肌肉病慢性起病，呈缓慢进展，首发症状多种多样，以双下肢无力最多见。主要临床表现为肌无力和肌萎缩。而神经肌肉病的临床表现多亦如此，且文献报道老年组与非老年组对比，二者临床表现相似[4-6]。病程中可伴有肌痛、吞咽困难、呼吸困难等多种症状。有文献报道老年人较非老年人肌痛症状明显[4]，而本研究仅对老年患者进行研究，未进行对比，因此未发现此特征。本研究对受累肌群进行性别分析发现仅呼吸肌受累有性别差异，女性明显多于男性，有统计学差异(P=0.006<0.05)。许多肌病可导致呼吸肌功能障碍，从而导致呼吸衰竭、肺炎等，呼吸障碍被认为是肌病的主要死亡原因之一[7]。由本研究数据显示可以推测女性患者出现呼吸肌受累的风险高于男性患者，所以应对老年女性患者出现呼吸肌受累提起重视，及时关注并处理呼吸系统症状，以防危及生命。

文献报道肌肉病明确诊断率为36%和42%，老年肌肉病疾病谱较非老年组患者范围小，而非老年组非特异病变较多[2,3]。本研究诊断率为38.71%，居二者之间，表明应用肌肉活检诊断老年肌肉病是有效手段，而且说明老年患者中肌肉病的发病率足够高而需引起医生在诊治过程中重视。但肌肉病范围则较文献报道小，且非特异性改变最多(45.16%)。可能是因为本研究分组仅依据病理结果，而未收集患者肿瘤标记物、内分泌检查和中毒、用药及感染史等，因此不能明确诊断相关性肌病。而遗传性肌病因相关技术的限制，诊断范畴受限制。

本研究中炎性肌病最多见，与之前的文献报道相同[2-4]，最多见为多发性肌炎，其次为坏死性肌病。随着近年对坏死性肌病认识的不断深入，发现坏死性肌病在炎性肌病中所占比例较高[8]。在炎性肌病中最重要的是将包涵体肌炎鉴别出来，因为文献报道包涵体肌炎是50岁以上人群中最常见的获得性肌病[9]，且对糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗抵抗，临床上经常将包涵体肌炎误诊为多发性肌炎。因此，老年患者中诊断为多发性肌炎但是对激素治疗无效者，应该考虑包涵体肌炎[10]。在以往2篇老年人炎性肌病研究中，包涵体肌炎分别为8例中有5例占62.5%和25例中有5例占20%[2,4]，而本研究中仅有1例包涵体肌炎患者，占4.76%，可能是由于在不同的人群和种族之间发病率是不同的[11]，其次是对坏死性肌病的鉴别，因为多发性肌炎、皮肌炎及包涵体肌炎在病理上均出现坏死纤维周围较多的炎性细胞，而坏死性肌病以肌纤维大量坏死为主，缺乏炎性细胞的浸润[12]。有研究发现与非老年组相比，老年组恶性肿瘤相关的炎性肌病发病率高，可见卵巢癌、肺癌及肠道癌等，因此老年性炎性肌病应对肿瘤进行筛查，以防漏诊原发病[4,6]。线粒体脑肌病在老年中发病虽然并不常见，但是早已有报道[13-15]，可见对于老年人出现卒中样发作，不能仅仅考虑血管性疾病或精神科疾病。糖原沉积性肌病在老年期发病虽然有报道，但并不多见[16,17]。

对于老年肌肉病CK与EMG的研究发现，炎性肌病中80.95% CK值升高，在之前David Lacomis et al报道的90%[3]和DeVere and Bradley报道的64%[18]之间。且升高5倍以上者占47.62%，提示在老年人中如果CK值升高明显应注意炎性肌病的可能。而EMG中95.24%提示肌源性受损，与David Lacomis et al报道的90%[3]和DeVere and Bradley报道的89%[18]基本相似。EMG仅1例为神经源性受损但是CK值高达6 498 U/L，而且有文献报道CK值升高5倍以上多高度怀疑炎性肌病(多发性肌炎、皮肌炎)、杜氏及贝氏肌营养不良和部分肢带型肌营养不良等[19,20]，老年人在未行肌肉活检前可怀疑为炎性肌病。

非特异性改变中病理结果结合CK与EMG观察发现病理结果出现坏变的9例患者CK值均升高5倍以上且EMG均提示为肌源性受损，因此认为在老年人中CK值升高5倍以上且EMG提示肌源性受损可以在行肌肉活检手术前推断病理结果为炎性改变或出现坏变。

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(2015-09-09收稿)

【中图分类号】R685

【文献标识码】A

【文章编号】1007-0478(2016)03-0200-05