恶性阻塞性黄疸术后早期肠内营养对肝肾功能的影响

曹英志 张丽萍

【摘要】研究恶性阻塞性黄疸手术后早期肠内营养支持（EEN）与全肠外营养支持（TPN）对肝、肾功能的影响。方法 将36例恶性阻塞性黄疸病人术后随机分为EEN组（16例）和TPN组（20例），均于术后第2d（48h内）开始进行营养支持，EEN液经空肠造口管以肠内营养输注泵滴入，TPN液经深静脉置管滴入。术前及术后第5、7d监测肝、肾功能，进行统计学分析。结果 肝功能检测值EEN组恢复速度较TPN组快，其中血总胆红素（TB）和r-谷氨酰转肽酶（r-GT）于术后第7d时两组差异有统计学意义。肾功能检测值EEN组术后升高幅度较TPN组低、恢复较快，其中尿转铁蛋白（TRF）、N-2酰-β-D-氨基葡萄苷酶（NAG）、α-微球蛋白（α1-mG）于术后第7d两组差异有统计学意义。结论 早期肠内营养支持在促进恶性阻塞性黄疸术后肝、肾功能恢复方面优于全肠外营养支持。

【关键词】早期肠内营养；阻塞性黄疸；肝肾功能

Effect of early entral nutritional support on liver and renal function in post-operative patients with malignant obstructive jaundice.

1Cao yingzhi，2Zhang liping.

1The central hospitals of Jiangshan laixi Shandong，266614，China.2The Chinese medicine hospital of laixi shandong，266600，China.

[Abstract]Objective To investigate the effect of EEN and TPN on liver and renal function in post-poerative patients with malignant obstructive jaundice. Methods 36 cases with malignant obstructive jaundice admitted beween were randomized to receive postoperative TPN（n=20）or EEN（n=16）Their liver and renal functions were measured before operation and post-poerative day 5 and 7，respectively. Results liver function in EEN group recovered more guickly than those in TPN group after operation. The levels of TB and r-GT were significantly cower on the 7 h day after operation compared to those in TPN group. Renal function in EEN group came down faster than those in TPN group. The levels of TRF. NAG and α1-mG were significantly lower on the 7h day after operation compared to those in TPN group. Conclusion EEN may present better protective to wards liver and renal function compared to TPN in the patients with malignant obstructive jaundice after operation.

[Key words]Enteral nutrition； Obstructive jaundice； liver function renal function

恶性阻塞性黄疸病人长期，慢性的胆道梗阻，胆汁淤积，胆道感染，同时肠道胆盐缺乏使肠道菌群失调，肠淋巴系统及肠黏膜萎缩，导致肠屏障破坏，通透性增高，肠道内大量的细菌及内毒素易进入静脉系统，造成肝功能损害。由于全身免疫系统失调，从而肠源性内毒素进入体循环，导致内毒素血症，造成组织器官损伤，尤其是肾损伤。此外，恶性梗阻黄疸病人的抹，麻醉时间长，手术创伤大，术后应激反应重，极易并发或加重内毒素血症【1、2】。早期肠内营养支持（EEN）较全肠外营养支持（TPN）具有并发症少和保护器官功能等优势。本文都对恶性阻塞性黄疸术后EEN与TPN对肝、肾功能的影响做一前瞻性研究。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2012年1月至2014年6月我科收治36例无远隔脏器转移的恶性阻塞性黄疸病人，随机分为EEN组16例和TPN组20例。其中EEN组包括胆管癌6例，胰头癌9例，壶腹癌1例；行根治手术10例；TPN组包括胆管癌5例，胰头癌15例；行根 治术12例。一般资料（见表1）及术前肝、肾功能检查（见表2、3）两组间病人差异无统计学意义（P>0.05）。术后两组病人均行抗炎、保肝，以及重症监护治疗。

1.2 营养供给量 非蛋白热量按104.5～125.4KJ/（Kg·d）供给，其中脂肪提供40%-60%的热能，剩余的由碳水化合物提供。按每日0.20-0.24g/kg提供氮量。非蛋白热量与氮的比例控制在（418～627）kj：lg。

1.3 EEN的制剂、实施途径和时间 肠内营养液选用整蛋白纤维型肠内营养混悬液（能全力），能量密度为4.18kj/ml，非蛋白热量与氮的比值为548.1kj：1。每500ml含有蛋白质20g、脂肪19.5g、碳水化合物61.5g、纤维素7.5g。EEN组均行术中空肠造口，根治手术和内引流者在胃肠或肠肠吻合口远端15～20cm处造口；姑息性外引流者在Treitz韧带远端15～20cm处造口。术后第2d晨（48h内）开始先给予生理盐水500ml，经造口管缓慢滴入后给与能全力500～1000ml，滴速从25ml/h开始经8～10h逐渐加到80ml/h。术后第3d能全力增至1000～1500ml，以80～120ml/h滴入，术后第4d增至2000ml，以100～150ml/h滴入，此后维持2000ml/d至术后第7-10d，病人开始进食后逐渐减少肠内营养的输注量。初始给予肠内营养时期不足的能量及氮量经静脉补充，同时随着肠内营养液输入量的增加逐渐减少静脉输液量。

1.4 TPN的实施方法 按全营养混合液（TNA）形成配制营养液，并加入适量的安解质、微量元素和维生素制剂，于术后第2d晨开始经颈内静脉留置管滴入。于术后第7-10d，病人开始进食和逐渐减少TNA的输注量。

1.5 检测项目 术前、术后第5d及第7d晨抽血查总胆红素（TB）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、γ-谷氨酸转肽酶（Y-GT）、肌酐（Cr）、留尿查转铁蛋白（TRF）、微量白蛋白（mALB）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄苷酶（NAG）、α1-微球蛋白（α1-mG）。其中α1-mG用放免法检测，试剂盒由北京原子能研究所提供，其余项目用BeckmanCXS delta全自动生化分析仪检测。

1.6 统计学处理方法 采用SPSS10.0 for windows软件包进行统计学处理。定量指标以 ±s，两组间均数先进行方差齐性检验（α=1.0），方差齐使用t检验，比和率比较使用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床情况 两组病人术后均无吻合口漏、胰瘘、严重感染等并发症发生。EEN组6例在输注肠内营养液的第1-3d出现腹胀感，发生率为37.5%，经调整滴速及使用胃肠动力药后腹胀缓解；9例在输注肠内营养液第1、2d出现腹痛，发生率为56.25%，期中2例在以后的第2、3无自行缓解，7例使用解痉者654-2后缓解；1例出现腹泻为，使用了止泻剂，全组16例均按计划完成肠内营养支持。TPN组无上述不适，全组均未发生导管并发症。

2.2 肝功能指标 术后两组各项指标均不同程度下降，但EEN组的恢复速度较TPN组快，其中TB和Г-GT于术后第7d时两组差异有统计学意义，ALT和AST两组差异无统计学意义，但EEN组的下降幅度较TPN组快（见表2）。

2.3 肾功能指标 除血Cr外两组各项指标在术后第5d时均较术前升高，但EEN组升高人，但EEN组升高幅度小于TPN组，其中α1-mG于术后第7d时在TPN组仍呈上升趋势，而在EEN组已回落至接近术前水平，且显著低于TPN组（P=0.001），TRF、mALB和NAG于术后第7d时在两组病人中均回落，但在EEN组的下降幅度大于TPN组，其中EEN组的TRF和NAG下降显著低于TPN组（P<0.001）。两组血Cr变化差异无统计学意义，但在EEN组的降低幅度略大于TPN组（见表3）。

3 讨论

恶性阻塞性黄疸患者，由于长时间的食欲不振及肿瘤的需要而静息能量消耗量增加，术前出现不同程度的营养不良，导致手术并发症发生率和手术死亡率均有所增加【1】。因此，术后需一段时期的营养支持，促进肝、肾功能的恢复。

TPN基本上能替代胃肠道提供机体所需的营养素，以矿置肠道减轻水化道负担。但随着肠内营养的研究，发现腹腔手术后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠、小肠的蠕动和吸收功能在术后4～8h即已完全恢复，术后6-12h小肠就能接受营养物质的输入，而且肠道黏膜的主要营养方式是腔内营养，此方式占营养底物摄取的70%，其余30%来自动脉血供，禁食时间超过48h肠黏膜将出现营养障碍，而影响其通透性【3】。这就提示早期经肠营养成为可能，故而尽早提供肠营养底物，如谷氨酰胺、短链脂肪酸、纤维素等使肠道淋巴细胞、巨噬细胞等免疫及结构细胞的主要能源得到保障，从而维护肠黏膜屏障功能，减少内毒素易住入血【4】。Kuru等【5】以大鼠梗阻性黄疸模型证实EEN能减轻及逆转阻塞性黄疸引起的肠绒毛萎缩，减少细菌移位，降低感染性并发症的发生率，对肝、肾等内脏器官的保护有意义。同时EEN能加速肠蠕动的恢复，加快肠内毒素的排泄，能早期促进消化腺分泌，从而有利于“肝细胞营养因子”早期到达肝脏，更快的促进肝细胞功能恢复，而且EEN能较早的提供门静脉营养性血流，保护肝脏网状内皮系统的吞噬功能，减少内毒素血菌血症的发生，使肝、肾等内脏器官得到保护【6】。本研究结果显示，两组病人在解除胆道梗阻后肝、肾功能指标均不有同程度的恢复，但在术后第7d时EEN组TB和γ-GT显著低于TPN组，提示恶性阻塞性黄疸术后EEN能明显促进胆汁的分泌和排泄，加速毛细胆管内小胆检的消除和胆道内细菌及毒素的排泄，有利于肝细胞功能的恢复。术后第7dEEN组α1-mG、TRF和NAG显著低于TPN组，证实恶性阻塞性黄疸术后EEN在促进肾功能的恢复方面明显优于TPN。而在EEN组ALT及AST的下降较 TPN组快，但差异无统计学意义，考虑可能与此类病人大多存在慢性淤胆性肝硬化，肝细胞的坏死和再生均需经历一个慢性过程或与本研究病例数尚少有关。两组Cr值的变化情况无显著差别，考虑可能与肾小球滤过率临界点后，血Cr才会有明显上升有关。另外，EEN组有56.25%的病人有不同程度的腹痛，37.5%有不同程度的腹胀，而TPN组无明显不适感，可以认为就短期营养支持的主观耐受而言，TPN好于EEN。

综上所述，有效的EEN是恶性阻塞性黄疸病人术后治疗的重要组成部分，肠管在维持机体正常营养中起着极其重要作用，EN要素是配备比较安全的营养制剂，比静脉内营养更符合生理要求【7】。通过本研究我们认为恶性阻塞性黄疸病人术后早期肠内营养支持在促进肝、肾功能恢复方面优于全肠外营养支持。

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