颅内动脉瘤介入术并发症的预防及护理

彭玲 杨振艳 李雪莲

【摘要】目的 探讨颅内动脉瘤介入术常见并发症的预防性护理，减少颅内动脉瘤介入治疗并发症的发生，提高手术的成功率。方法： 对107例在我院接受颅内动脉瘤介入治疗的患者临床资料进行回顾性分析，总结对术后并发症处理的相应措施及预防性护理。 结果 107例患者中出现并发症有26例（24.3%），其中动脉瘤破裂出血2例，脑血管严重痉挛8例，脑栓塞4例，低血压5例，穿刺部位出血3例，肾损害2例，尿潴留2例，2例死亡，其余经及时处理后均得以纠正，取得预期治疗效果。 结论 预防性的护理措施和并发症发生后的护理处理对提高颅内动脉瘤介入术的成功起到重要的作用，护理人员的颅内动脉瘤介入术的风险管理意识是将并发症的危害降至最低的保障。

【关键词】颅内动脉瘤；介入；并发症；预防；护理

颅内动脉瘤是指颅内动脉血管的异常膨出，主要因素包括先天异常、后天局部血管壁损害、血流动力学负荷和其他因素，人群患病率高达2%-7%[1]，且首次破裂出血病死率为35%[2]，同时有再次破裂出血和致残的风险。因此，积极手术干预颅内动脉瘤获得了广泛认可，随着颅内动脉瘤血管内介入治疗的快速发展，出现了辅助球囊、弹簧圈、专用支架、血流导向装置等介入装置，使介入治疗成为了有手术适应症的颅内动脉瘤首选的治疗方法。同时，对介入手术并发症的规范处理和积极预防护理具有了重要意义，是微创手术安全、有效保证。现将在2014年1月至2016年1月期间在我院开展颅内动脉瘤介入术治疗的病例进行回顾性分析，对术后并发症处理的相应措施及预防性护理总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择在2014年1月至2016年1月期间在我院开展颅内动脉瘤介入术治疗的107例患者，全部采用计算机断层成像血管造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）筛查，最终数字减影血管造影（DSA）确诊，其中男性69例，女38例，年龄34～78岁，平均年龄（50.20±6.45）岁。首发症状为头痛或伴恶心呕吐78例（72.9%）、局灶性神经功能缺损17例（15.9%）、意识障碍8例（7.5%）和其他4例（3.7%），Hunt-Hess分级为I级30例，II级54例，III级13例，IV级10例。

1.2 方法

所有确诊患者均实施颅内动脉瘤介入栓塞治疗，采用Seldinger技术动脉穿刺，支架选择Driver或Biodivysio球扩支架，选择电解脱弹簧圈（GDC）、Hydrocoil系列弹簧圈或EV3纤毛弹簧圈。

1.3 结果

大部分术后临床症状有不同程度的改善，其中出现并发症有26例（24.3%），其中动脉瘤破裂出血2例，脑血管严重痉挛8例，脑栓塞4例，低血压5例，穿刺部位出血3例，肾损害2例，尿潴留2例，2例死亡，其余经及时处理后均得以纠正，取得预期治疗效果。

2 护理

2.1 一般护理

2.1.1 术前准备

密切观察患者的意识和瞳孔变化，监测生命体征，记录Glasgow评分和Hunt-Hess分级，及时汇报医生；完善肝肾功能、凝血功能、心电图等常规检术前检查；卧床休息，家属陪伴，行碘过敏试验，术口备皮等。

2.1.2 心理护理

热情与患者及家属沟通，介绍医院环境及管床医生和护士，让病人和家属了解颅内动脉瘤介入的手术过程和成功病例，让患者和家属理解手术的必要性、意义和需要配合的事项，消除其紧张恐惧的心理，使他们更好地配合手术。同时避免强光、噪音等不良刺激，提供一个安静舒适的住院环境。

2.1.3 饮食护理

指导患者进食高蛋白、高纤维、易消化的食物，保持大便通畅，必要时开塞露通便，避免过度用力导致颅内压增高可能，术前12小时禁食，6小时禁饮。昏迷患者维持能量供给和水电解质平衡。

2.1.4 术中护理

协助患者平卧，固定头部，暴露穿刺部位；准备药品及抢救用品；麻醉后行留置导尿管；密切监测患者生命体征、瞳孔等，特别是血压变化，如有异常及时汇报医师。

2.1.5 出院指导

根据病情做好出院健康宣教，指导规律生活，注意休息，合理饮食，避免情绪激动，保证大便通畅，戒烟酒。规律长期随访，定期复查MRA或DSA，坚持规律服药，关注血压、血糖及大便情况，不适随诊。

2.2 并发症预防护理

2.2.1动脉瘤破裂出血的预防护理

颅内动脉瘤介入术中最危险的并发症是动脉瘤破裂出血，其中栓塞后再破裂的死亡率极高。考虑原因如下：血压波动；抗凝药物的使用[3]；微导管和导丝刺破血管瘤壁；过度栓塞；不全栓塞[4]。根据患者病情，术前30min肌注鲁米那及阿托品；术中固定头部位置和肢体位置，监测麻醉程度，配合医师导管下操作；术后保持血压的稳定，避免情绪激动、咳嗽、大便过度用力，对躁动患者适当镇静药物处理；合理抗凝药物使用，密切监测凝血功能；术后24小时绝对卧床，避免过早离床活动；当患者出现明显躁、头痛、颈项强直、血压升高、意识进行下降、瞳孔大小改变、一侧肢体乏力等情况时，应警惕颅内动脉瘤破裂可能，及时告知医师，行紧急CT检查，必要时做好紧急开颅手术准备。

2.2.2脑血管严重痉挛的预防护理

脑血管痉挛是动脉瘤破裂出血常见严重并发症之一，其发生与出血刺激、术中导丝或导管的刺激、高渗造影剂等有关，症状性血管痉挛与缺血性神经功能缺损具有明显相关性[5]。遵医嘱在术前6小时静脉注射尼膜同2ml/h；术中发生血管痉挛后，暂停对血管壁的刺激，不能缓解者通过微导管在痉挛血管附近注射罂粟碱或尼莫同，药物治疗失败者可联合球囊扩张术；术后继续经脉注射尼莫同4ml/起，维持1～2周。 “3H”治疗（hypertensive hypervolemichemodilution triple）有助于术后缓解痉挛，包括升压、高容量及稀释血液，护理上积极和监测：液体量控制在2500～3000ml/天，其中晶体2000ml，胶体500～1000ml，补液速度低于200ml/h，维持血压在160～180mmHg，维持一周。警惕“3H”治疗引起脑水肿、肺水肿、心力衰竭、电解质失衡等并发症可能，密切关注患者意识、瞳孔、呼吸、咳嗽等情况，有情况及时汇报处理。

2.2.3脑栓塞的预防护理

颅内动脉瘤介入术中脑栓塞形成途径主要有导管和导丝长时间在血管内操作形成的新鲜血栓、动脉硬化斑块的脱落、支架内血栓形成以及造影剂导致的血管内皮血栓形成等。对于未破裂动脉瘤患者，遵医嘱在术前3天开始口服抗血小板聚集药硫酸氢氯匹格雷75mg/d和阿司匹林300mg/d，而对于破裂的动脉瘤患者，遵医嘱在支架植入填塞致密后使用3天的低分子肝素和4～6月的氯匹格雷或阿司匹林。术中规范化操作，尽量排尽空气，持续导管冲洗，术中肝素化，应用脑保护装置等以减少血栓栓塞的可能。术后密切观察意识、瞳孔、言语与肢体活动情况，判断有无肌力减退、肌张力改变等神经功能缺损症状。对服用抗凝药物时，安排在早餐后顿服以减少对胃的刺激，注意观察有无牙龈出血、皮肤出血点和瘀斑，定期复查凝血功能。

2.2.4低血压的预防护理

颅内动脉瘤介入术中引起低血压的因素主要是球囊或支架刺激颈动脉窦压力感受器，血管迷走神经兴奋，同时可能术前禁食禁水而血容量补充不足等因素。常伴有头晕、汗出、脸色苍白、四肢厥冷、心动过缓等。术前静脉注射阿托品，若心率低于50次/min或心功能不全者，必要时术前植入临时起搏器。术中持续低流量氧气吸入，密切监测血压、心率、血氧，准备抢救药物和除颤仪等。如出现血压急剧下降时，立刻汇报医生和抢救，遵医嘱快速补液扩容，必要时多巴胺等药物维持血压。

2.2.5穿刺部位出血的预防护理

穿刺部位出血主要由于术中抗凝药物的使用、术后压迫方法或时间欠妥，患者过早活动等因素。术后在穿刺部位行“8”字形绷带抱闸固定，嘱患者绝对卧床24小时，术肢制动8小时，保持下肢伸直位；在密切观察穿刺点有无渗血、淤斑、皮下血肿等情况，必要时穿刺部位皮下超声检查；密切观察血压，血压明显下降时需警惕该并发症的发生。同时观察足背动脉搏动情况和皮肤温度以排除下肢血栓事件的发生。

2.2.6肾损害的预防护理

介入术后肾功能的损害主要是由于高渗造影剂对肾脏的损伤所致，伴有糖尿病、高血压和原有肾功能不全的患者风险更大。术中规范操作，尽量减少造影剂的使用。术后密切观察尿量、颜色，警惕急性肾功能损伤可能。指导患者多饮水，24小时饮水量可达2500ml，执行“3 H”治疗的扩容处理，从而加速造影剂的排出。同时观察心功能、颅内压等情况，以防止补液过快过多导致心衰、脑水肿等并发症的发生。

2.2.7尿潴留的预防护理

术后尿潴留的出现考虑可能与床上排尿习惯的改变、术前阿托品的使用有关。术前指导训练患者床上大小便；术后尽量营造排尿排便的环境，提醒患者不要憋尿，减少膀胱过度充盈压迫前列腺；排尿时摇高患者床头45度左右以辅助排便；必要时导尿处理。

3 结语

随着颅内动脉瘤介入术的广泛应用，其并发症的发生逐渐引起了重视，主要包括动脉瘤破裂出血、脑血管严重痉挛、脑栓塞等神经系统并发症，低血压和穿刺部位出血等血管系统并发症，肾损害和尿潴留等泌尿系统并发症。并发症预防和规范处理往往决定着介入手术的成功，因此，需提高医护人员对颅内动脉瘤介入术的风险管理意识，着重对术前、术中和术后预防性处理，规范各类并发症出现后的处理，将并发症的危害降至最低的保障。

【参考文献】

[1]Vlak MH，Algra A，Brandenburg R，et a1.Prevalence of unmpturedintracranial aneurysms，with emphasis on sex，age，comorbidity，country，and time pehod：a systematic review and meta—analysis.Laneet Neur01，201 1，10：626-636

[2] van Gijn J，Kerr RS，Rinkel GJ.Subarachnoidhaemorrhage.Laneet，2007，369：306-318

[3] Cho YD， Lee JY， Seo JH， et al. Early recurrent hemorrhage after coilembolization in ruptured intracranial aneurysms [J]. Neuroradiology，2012， 54（7）：719-726

[4] Brilstra EH， Rinkel GJ， van der Graaf Y， et al. Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils： a systematic review[J]. Stroke，1999， 30（2）：470-476

[5] Rinkel GJ， Feigin VL， Algra A， et al. Circulatory volumeexpansiontherapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage [J]. CochraneDatabase Syst Rev， 2004， （4）：CD000483.