急性左心衰竭患者正压通气时呼气末正压通气（PEEP）的选择

任可 王维娜

【摘要】目的：通过观测急性左心衰竭患者在不同的正压通气时呼气末正压通气下的心衰指标变化情况，选择合适的急性左心衰PEEP指数。方法：选择急性左心衰行机械通气并PiCCO监测患者42例，每天3次PiCCO冰盐水校准后调整PEEP在5、7、9（cmH2O）时纪录患者在4种PiCCO状态下心输出量指数（CI）、心脏每搏量指数（SVI）、全心舒张末期指数（GEDI）、中心静脉压（CVP）变化直至心衰症状缓解。结果：对比发现SVI在PEEP=7和9时与前两组PEEP= 5时有显著性差异。CI、GEDI在PEEP=9时与前三组有显著性差异，CVP各组无差异。结论：在临床治疗左心衰患者时，选择PEEP指数为7时，能够达到更好的治疗效果。

【关键词】左心衰；正压通气；PEEP

呼气末正压通气（Positive end expiratory pressure，简称PEEP）。主要是指吸气由病人或呼吸机产生，而呼气末借助装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压[1]。在临床中，通过提高气道压力，有助于借助呼气末正压的顶托作用，开放呼气末小气道开放，有利于二氧化碳的排出。，同时能够增加呼气末肺泡内的功能残气量（FRC），有利于血氧结合。PiCCO技术是一种简便、微创、可重复性好、高效费比的重症病人血流动力学监测的技术，PiCCO由经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术两种技术组成，用于更有效地进行血流动力和容量治疗，使病人不必通过创伤更大的S-G导管就能床旁动态监测多项血流动力学参数[2]。运用PiCCO技术能够及时的检测患者的CI、SVI、GEDI、CVP指数变化。

1、临床试验研究

1.1研究设计

本研究病例全部来源于XXX医院重症医学科和心血管内科住院患者，选取临床诊断为急性左心衰行机械通气并PiCCO监测患者39例。患者的临床人口学资料及临床特征比较无差异。方案获得XXX医院伦理委员会批准并全程跟踪。

1.2研究方法

每天3次PiCCO冰盐水校准后调整PEEP在5、7、9（cmH2O）时纪录患者在4种PiCCO状态下CI、SVI、GEDI、CVP变化直至心衰症状缓解。采用SPSS17.0统计软件进行统计，计量资料采用均值±标准差（ ）表示，计量资料比较使用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.3诊断标准

诊断标准参照成人急性左心衰诊断标准[3]。具备以下4项考虑心衰：

主要标准：阵发性夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肺哕音；心脏扩大；急性肺水肿；第三心音奔马律；静脉压增高（>16cmHz0）。

次要标准：踝部水肿；夜间咳嗽；活动后呼吸困难；肝肿大；胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心动过速（>120次/min）。

主要或次要标准包括：治疗5天以上时间后体质量减轻≥4.5 kg.

符合二项主要标准，或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断。诊断要点：①左心衰竭：有劳力性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、心脏扩大、肺底湿哕音、奔马律和肺静脉瘀血。②右心衰竭：静脉压升高、肝脏肿大、体位性水肿

2、结果

2.1心衰指标的变化情况

通过分析患者在不同呼气末正压通气（PEEP）下主要心衰指标的变化情况，我们发现，患者的心脏每搏量指数（SVI）在PEEP=7和9时与前两组PEEP= 5时有显著性差异；患者的心输出量指数（CI）、全心舒张末期指数（GEDI）在PEEP=9时与前三组有差异；中心静脉压、有创血压无差异。对于进行正压通气的左心衰竭患者PEEP=7cmH2O以上时会导致每博量下降，PEEP=9cmH2O以上时会导致心指数下降，但PEEP不超过9cmH2O时IBP没有显著性差异。对于进行正压通气的左心衰竭患者应选择不超过9cmH2O的PEEP进行机械通气治疗。

2.2不良反应

观察过程中无严重不良事件。

3、结论

在临床治疗左心衰患者时，选择PEEP指数为9时，能够达到更好的治疗效果。

4、讨论

急性左心衰主要是因急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征[4]。

急性左心衰的出现往往出现药物治疗无效，合并急性呼吸功能不全的重症急性左心衰竭，常迅速出现严重的低氧血症，如不及时处理可导致严重的循环功能障碍和多脏器损伤，是心脏病病人的主要死亡原因之一。出现急性左心衰后，通过调节患者的呼气末正压通气能够有效的排出二氧化碳，促进血氧融合。不同指数的PEEP对于左心衰症状的改善变化较大。本组的39例患者均为XXX医院重症医学科和心血管内科的重型急性左心衰。在应用常规的抗心衰治疗无效时选择了使用PiCCO和呼吸机进行治疗。治疗前后的心衰

指数CI、SVI、GEDI指数有明显改善，参数相互比较差异有显著性（P<0.01或P<0.05）。结果说明了提高患者的呼气末正压通气对于治疗急性左心衰是一种有效的方法。但是最佳的PEEP值是一个范围[8]。PEEP增加是为了维持肺泡在呼气末的扩张状态，维持氧合，但增加PEEP会导致CI、SVI、GEDI的下降，这对左心衰竭病人血流动力学是不利的，在本研究中，PEEP小于9时对心排量影响不大，是左心衰竭病人可选择的安全范围，PEEP值在7和9时对于患者的疗效最好。

相关研究认为，PEEP值应以生理性3cmH2O开始上调，调整时间1到2小时，当血压平稳时，达到血氧饱和地超过92%。如果血氧饱和度未达标，则继续升高PEEP值，当患者的症状改善后，降低PEEP值。

虽然PEEP对改善心衰指标，提高氧分压方面有着明显的优势。但是如果长期或者使用PEEP的指标选择不合适，也会对机体造成不利影响。相关的临床研究认为，PEEP的使用会升高患者的胸内压，压迫心脏和神经体液反射造成的对血流动力学的影响，最终患者出现颅内压升高，血压下降；门静脉回流障碍，肺血管阻力升高和右心后负荷升高的情况。同时，如果患者合并严重的肺部疾病，肺的顺应性差，极易出现PEEP压力过度浪费的情况[9]。此外，如果患者合并严重循环功能衰竭、低血容量、高度的肺气肿、气胸、支气管胸膜瘘等时要严格禁止使用PEEP。

【参考文献】

[1]郭晓纲，王继宏，黄卫，王晟.PiCCO技术在心脏瓣膜置换术中血流动力学监测的应用[J].热带医学杂志.2011.3（13）：316-317

[2]李承红，夏筱娟，王传海，等.呼气末正压通气治疗急性肺水肿[J].江汉大学学报，2013，31（2）：49-50.

[3]高蕾，徐振东，余琼，朱伟强，张洁.呼气末正压（PEEP）对于截石位开腹手术患者肺泡氧合功能的影响[J].复旦学报（医学版）.

2013.01（15）：68-72

[4]韦玉文，王卫国，陈端睢等.无创血流动力学监测系统在ICU的综合应用分析[J].国际医药卫生导报.2014.7（10）：57-59.