足趾微型皮瓣游离移植修复手指软组织缺损的应用研究

刘瑞祥 梁海 陈斯

【摘要】目的 探讨利用足趾微型皮瓣游离移植修复手指软组织缺损的方法与疗效。 方法 切取游离足趾微型皮瓣修复手指软组织缺损20例。结果 20例全部成活，外形良好，1例趾甲皮瓣出现张力性水泡予拆线后成活，伤口一期愈合，术后20例经6-24个月随访皮瓣外形及供区功能满意，皮瓣色泽、质地、弹性及感觉恢复良好。 结论 利用足趾微型皮瓣游离移植修复手指软组织缺损可获得较好的临床效果

【关键词】外科皮瓣；足趾微型皮瓣；游离移植；手指软组织缺损

手指软组织缺损为临床工作中常见手部创伤之一，我们经常遇到手指软组织缺损的病例，多伴有骨质外露，创面既不能直接拉拢缝合，又不能植皮，目前，临床上多选用各种带蒂皮管、带蒂皮瓣、游离皮瓣、筋膜皮瓣等，但只能解决创面覆盖即皮肤缺损的问题[1～4]，尤其碰到伴有甲床缺损的软组织缺损病例尤是临床工作难以处理的，2009年9月-2015年10月我们利用游离足趾微型皮瓣移植修复手指软组织缺损缺损20例，效果满意。足趾微型皮瓣皮肤质地与手指接近，皮瓣质地柔软，弹性好，厚薄适中，且能重建感觉，修复后手功能恢复快、外形较好，疗效满意，现报道如下：

资料和方法

一、一般资料

本组24例，其中男18例，女6例。年龄18～45岁，平均24.4岁，其中机器挤压伤12例，切割伤6例，热压伤2例， 损伤类型：手指甲床部分软组织缺损16例，手指甲床软组织完全缺损8例，均有骨质外露。

二、手术方法

手术方法：臂丛阻滞麻醉成功后，伤口创面彻底清创，解剖出浅静脉，待吻合的指固有动脉及指固有神经标记备用，根据皮肤甲床缺损大小剪出样布。不驱血，在止血带下手术 ， 微型皮瓣以第2趾胫侧瓣为例设计： 根据手指创面的形状和大小设计趾甲皮瓣，通常设计趾甲皮瓣范围为第2趾胫侧携带甲床，皮瓣的轴线为第2趾胫侧趾底动脉的体表投影相当于趾侧方和趾底的分界线。 皮瓣切取： 在第1趾蹼处纵行切开，解剖出第2趾胫侧趾底动脉及伴行的趾底神经。在趾蹼处及趾背侧选择1-2条浅静脉作为皮瓣的回流静脉。并解剖游离至皮瓣边缘。切开皮瓣背侧缘，保护解剖好的浅静脉，在深筋膜下自趾背向趾底掀起皮瓣，切开皮瓣跖侧缘，向趾背侧解剖游离皮瓣，与趾背解剖面会师后，趾甲皮瓣即游离完毕。若趾背静脉条件不好，在解剖皮瓣近侧缘时，要仔细解剖游离1-2条趾底浅静脉，切取甲床时由一侧甲床用刀片切开，根据手指软组织缺损大小切取，予骨膜剥离子由骨膜处剥离，予 游离皮瓣成功后松止血带，确认皮瓣血运良好后断蒂，断蒂后将趾甲皮瓣转移至受区，以11/0显微缝合线分别端端吻合第2趾胫侧趾底动脉与指固有动脉，静脉及皮下静脉分别与指侧近端皮下静脉吻合趾背浅静脉与指背浅静脉吻合，趾神经与指固有神经吻合，足趾甲床与手指甲床缝合，术后予“三抗”治疗及密切监测趾甲皮瓣血运， 供区处理 ： 供区用中厚皮片植皮于取趾甲皮瓣后创面，打包加压足部石膏制动两周后拆包。

三、结果

本组病例切取游离足趾微型皮瓣皮瓣修复手指软组织缺损24例。 20例全部成活，外形良好，1例趾甲皮瓣出现张力性水泡予拆线后成活伤口一期愈合，术后24例经6-24个月随访皮瓣外形及供区功能满意，皮瓣色泽、质地、弹性及感觉恢复良好 ，我们认为利用游离足趾微型皮瓣修复手指软组织缺损可获得较好的临床效果。

四、讨论

1 趾甲皮瓣的应用解剖

（1）动脉：第1跖背动脉与第1跖底的动脉汇合后，又立即发出拇趾腓侧趾底动脉和第2趾胫侧趾底动脉，第2趾胫侧趾底动脉并不位于趾底，而是位于第2趾侧方偏趾底的位置，在走向第2趾趾端的行程中，不断发出分支至趾骨及皮肤[5]。（2）静脉：足趾微型皮瓣有深浅两组。浅组为趾背和趾底的皮下浅静脉，深组为趾底动脉的伴行静脉。（3）神经：足趾微型皮瓣感觉神经为趾背神经、趾底神经和腓深神经。

2 本术式的优缺点

（1）足趾微型皮瓣游离移植修复手指软组织缺损外观好，由于足趾皮肤质地与手部接近，趾甲皮瓣质地柔软，弹性好，厚薄适中，此皮瓣质地与受区相近，伤指外形、功能良好，耐磨，对供区影响小，病人容易接受；（2）足趾微型皮瓣趾动脉神经解剖恒定，对供区损伤小，血管恒定；（3）手指疤痕少且足部供区较隐蔽；（4）能重建感觉，切取足趾微型皮瓣趾底神经与受区的指固有神经吻合后可恢复皮瓣的感觉。（5） 足趾微型皮瓣血管的口径与指根部的动脉及皮下静脉管径相当，便于吻合。（6） 足趾微型皮瓣的趾底动脉可以桥接指动脉重建手指血运（7）皮瓣切取面积较大时，如皮瓣宽度>1.5cm，供区创面植皮较难成活；（8）需要较高的显微外科血管吻合技术。

3 注意事项

（1）不驱血上止血带，使血管充血变粗，易于解剖寻找，利于皮瓣切取成功；

（2）解剖趾底动脉神经皮下静脉时要注意保留适量的筋膜组织防止血管损伤或血管痉挛；

（3）切取趾甲皮瓣层面不宜过深以免骨面难以植皮成活。

（4）切取趾甲皮瓣层面不宜过浅，以免甲床破坏

【参考文献】

[1]顾玉东.手的修复与再造.第1版.上海：上海医科大学出版社，1995，263.

[2]潘希贵，王成琪，田青业，等.掌背动脉逆行岛状皮瓣瓦合修复中环指脱套伤.中华显微外科杂志，1998，21（1）：18-19.

[3]潘希贵，王成琪，张尔坤，等.带感觉神经的静脉网动脉化皮瓣移植修复手指脱套伤.中国修复重建外科杂志，1995，9（4）：199-201.

[4]Chen HC， el-Gammal TA. The lateral arm fascial free flap for resurfacing of the hand and fingers. Plast Reconstr Surg，1997，99

（2）：454-459.

[5]蔡锦方，丁自海，陈中伟.显微足外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2002.574.