足背内侧皮神经内侧支皮瓣修复足拇趾电击伤创面

杨洪涛, 齐 杰, 李 雯, 蔺利剑, 苏伟海, 生孟军, 王旭文



论 著

足背内侧皮神经内侧支皮瓣修复足拇趾电击伤创面

杨洪涛, 齐 杰, 李 雯, 蔺利剑, 苏伟海, 生孟军, 王旭文

目的 探讨应用足背内侧皮神经内侧支皮瓣修复足拇趾电击伤创面的临床效果。方法 本组足拇趾电击伤创面患者5例，缺损面积为1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×6.0 cm，均位于足拇趾末节及内侧(胫侧)。采用足背内侧皮神经内侧支皮瓣修复，皮瓣切取面积为1.5 cm×2.5 cm ～3.0 cm×6.0 cm。结果 术后所有患者的皮瓣全部成活，随访2个月至3年，皮瓣质地弹性良好，足拇趾外形与功能改善满意，皮瓣浅感觉存在;足背供区直接缝合1例,中厚皮片植皮修复4例,外观满意。结论 足背内侧的皮神经内侧支皮瓣是修复足拇趾电击伤创面的可行方法。

皮瓣修复； 足背内侧； 皮神经； 电击伤创面； 足拇指

电击伤是工作场所中常见的外伤之一，常有深部组织损伤坏死，遗留创面并迁延不愈，临床上治疗较困难，很多创面需要皮瓣修复[1-2]，足拇趾电击伤比较少见[3]，但伤后末节及内侧(胫侧)的创面修复起来非常困难，常常需要缩短足拇趾的长度以剔骨皮瓣的方式消灭创面，势必会影响前足的美观和功能。自2010年11月至2014年4月, 中国石油天然气集团公司中心医院(河北医科大学石油临床医学院)整形外科应用足背内侧皮神经内侧支皮瓣修复足拇趾电击伤致远端及内侧创面5例,疗效满意。

1 临床资料

本组共5例患者。均为男性；年龄17～42岁。创面面积1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×6.0 cm，均位于足拇趾末节及内侧(胫侧)。皮瓣切取面积1.5 cm×2.5 cm～3.0 cm×6.0 cm。

2 手术方法

2.1 皮瓣设计 以足背内侧皮神经主干及其内侧支的体表投影线即内外踝连线的中点至第1跖趾关节内侧之间的连线为轴心线，旋转轴点位于第1跖趾关节内侧近端约1.5 cm处，解剖面位于足背深筋膜的浅层，不破坏足背深筋膜。 根据受区面积、位置，在足背设计出皮瓣的切取范围和蒂长、蒂宽，使皮瓣的长轴与足背内侧皮神经的主干及其内侧支走行方向一致，而筋膜蒂的宽度尽量与皮瓣的宽度一致，且蒂内须包含足背内侧皮神经的主干、内侧支及其周围营养血管，皮瓣可设计为“水滴”状或“网球拍”状。2.2 皮瓣的切取 在连续硬膜外麻醉，不驱血、电动气囊止血带下进行手术。首先切开皮瓣近心端, 确认足背内侧皮神经位于皮瓣内，切断结扎足背浅静脉，切断足背内侧皮神经主干；在蒂部皮肤切口仅切至真皮下，在真皮下向蒂部纵轴两侧锐性分离直至所需宽度；在足背深筋膜浅层将皮瓣自其近心端向远心端掀起直至蒂部旋转点, 注意足背内侧皮神经及皮神经营养血管的位置和走向, 使其位于皮瓣的蒂部，并根据皮瓣的宽度在蒂部保留2.0～3.5 cm宽的筋膜组织,皮瓣及筋膜蒂分离完毕后经明道转移至受区缝合，供区直接拉拢缝合或于腹部取中厚皮片移植修复。

3 结果

本组共5例患者，皮瓣全部成活，未观察到严重肿胀、淤血等情况。术后随访2个月至3年，皮瓣质地弹性良好，与周围肤色接近。足拇趾外形与功能改善满意，皮瓣浅感觉存在；足背供区直接缝合1例，中厚皮片植皮修复4例，外观满意。

4 典型病例

患者男性，26岁，因电击伤致左足拇趾皮肤坏死后软组织缺损及骨外露1个月由外院转入院。检查：左足拇趾内侧(胫侧)创面约2.5 cm×6.0 cm，并伴有近节趾骨及远节趾骨骨外露。在连续硬膜外麻醉下行足背内侧皮神经内侧支营养血管皮瓣逆行转移修复术，皮瓣切取面积3.0 cm×6.0 cm，自腹股沟区取中厚皮片移植修复，术后2周拆线，皮瓣全部成活。术后3个月随访外观功能较满意(图1～4)。

图1，2 皮瓣设计 图3 皮瓣切取 图4 术后3个月

Fig 1，2 Design of flap. Fig 3 Harvest of flap. Fig 4 Postview at 3 months.

5 讨论

皮神经营养血管皮瓣由于操作简便、不损伤知名血管、厚度适宜等优点，在临床上获得了较为广泛的应用，几乎有皮神经存在的区域均可设计皮神经营养血管皮瓣。有关足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复前足软组织缺损的报道也较多[4-6],但对处于足最远端的足拇趾因电击伤导致的软组织缺损，以此皮瓣修复的报道较少见。

黄群武等[7]通过应用解剖学研究证实，足背内侧皮神经营养血管皮瓣的动脉血供均来源于足背知名动脉的皮动脉。在皮神经周围，皮动脉及其筋膜皮支、神经营养支或混合支皆借吻合支互相串联起来；而且每条皮动脉有1、2条伴行静脉，在上支持带下缘和第1跖骨间隙各有1条较为恒定的交通静脉伴行，构成了此皮瓣动脉血供及静脉回流基础。

冯运垒等[8]认为，足背内侧皮神经内、外侧支远端均有恒定的动脉皮支，其内侧支营养皮支位于第1跖趾关节内侧近端约1.5 cm处，由足底内侧动脉发出，外径为0.5～0.8 mm，皮支有1、2条伴行静脉，与足背浅、深静脉有交通吻合，因此，足背内侧皮神经主干及其内侧支营养血管逆行筋膜皮瓣的旋转轴点在第1跖趾关节内侧近端约1.5 cm处。在此基础上，笔者在旋转点不变的情况下将此皮瓣的蒂部延长，皮瓣的最远端位于踝关节前，以修复足拇趾最远端及内侧的创面。笔者认为,足背内侧皮神经营养血管皮瓣的剥离层次也应位于深筋膜浅层，这与齐杰等[9]报道的足背内侧皮神经内侧支营养血管皮瓣的剥离层次相同。此观点与众多学者主张的该种皮瓣解剖层次应位于深筋膜下[4-5]不同。深筋膜在踝前增厚形成支持带，有约束、支持其深面肌腱的作用，因此，在形成足背内侧皮神经营养血管皮瓣时带上深筋膜不便于操作，也易损伤深部的知名血管和腱周组织，而且不利于逆行蒂皮瓣蒂部的翻转。本组5例皮瓣中，均在踝前或足背深筋膜浅层剥离，易于操作，皮瓣厚度适宜，成活良好。

手术中需注意的问题：⑴设计和切取皮瓣时要使皮瓣的长轴与足背内侧皮神经及其外侧支的走行方向一致。⑵解剖筋膜蒂时应保持筋膜蒂的宽度和厚度，筋膜蒂的浅层紧靠真皮下，深层在深筋膜浅层锐性分离，宽度尽量与皮瓣的宽度一致，在解剖至旋转点时以钝、锐性分离交替进行，以免损伤此处的足底内侧动脉皮穿支。⑶皮瓣以明道转移为宜，转移时可在皮瓣远心端与筋膜蒂连接处携带一窄皮条，或在蒂部植皮以防止蒂部受压。

该皮瓣质地弹性良好，外形不臃肿， 与周围肤色接近， 血供可靠，不牺牲主要动脉，切取容易，Ⅰ期完成，避免了传统第一跖背动脉岛状皮瓣、足背动脉岛状皮瓣修复足拇趾缺损牺牲主要动脉、受Gilbert分型的困扰等缺点[10-11]，也不必吻合血管，是修复足拇趾软组织及骨外露的可行方法。缺点是对足背美观有所影响及足背内侧皮神经分布区的感觉有一定的丧失，笔者切取皮瓣最大面积为3.0 cm×6.0 cm，皮瓣仍能顺利成活，但是因供血动脉外径较小，建议皮瓣切取面积不宜过大。对于足背动脉损伤的患者不建议使用此皮瓣修复创面。

[1] 许 瑾, 余 勇, 武朱明. 下斜方肌肌皮瓣在修复头颈部严重电击伤中的应用[J]. 组织工程与重建外科杂志, 2015(6):376-378.

[2] Jadhav NC, Sharma RK. Post-electrical burn calvarial reconstruction using extracorporeal radial forearm flap and polymethylmethacrylate implant-24-year follow-up[J]. J Craniofac Surg, 2014,25(2):718.

[3] Carloni R, Pechevy L, Quignon R, et al. Electrical flash burns, about 33 cases. A 10-year retrospective study. Epidemiology, treatment and prevention[J]. Ann Chir Plast Esthet, 2015,60(2):123-130.

[4] 张景僚, 蔡俊雅, 张海瑞, 等. 足背内侧皮神经营养血管皮瓣逆行修复前足软组织缺损[J]. 中华创伤杂志, 2016,32(4):310-312.

[5] 李俊明, 李艳华, 宛 磊, 等. 带蒂皮瓣修复拇趾皮肤软组织缺损[J]. 中华整形外科杂志, 2014,30(5):335-338.

[6] 朱跃良, 梅良斌, 吕 乾, 等. 足踝软组织重建的皮瓣选择策略:14种皮瓣226例分析[J]. 中华显微外科杂志, 2014,37(3):242-245.

[7] 黄群武, 廖进民, 吕端远, 等. 足背内侧皮神经及其营养血管筋膜皮瓣的应用解剖学[J]. 中国临床解剖学杂志, 1998,16(3):209-211.

[8] 冯运垒, 招建明, 冯仕华. 足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足远端创面应用解剖[J]. 中国临床解剖学杂志, 2005,23(4):370-372.

[9] 齐 杰, 刘艳杰, 李 雯, 等. 足背内侧皮神经内侧支营养血管皮瓣修复足拇趾软组织缺损[J]. 中华整形外科杂志, 2012,28(2):136- 138.

[10] Li Y, Xu J, Zhang XZ. Lowering the pivot point of sural neurofasciocutaneous flaps to reconstruct deep electrical burn wounds in the distal foot[J]. Burns, 2013,39,(4):808-813.

[11] Huang W, Liu D, Robb GL, et al. Distally based dorsal pedal neurocutaneous flap for forefoot coverage[J]. Ann Plast Surg, 2011,66(3):235-240.

Repair of hallux wound caused by electrical injury with the medial branch of the foot medial dorsal cutaneous nerve

YANGHong-tao,QIJie,LIWen,LINLi-jian,SUWei-hai,SHENGMeng-jun,WANGXu-wen.

(DepartmentofPlasticandBurnSurgery,ChinaNationalPetroleumCorporationCentralHospital,Langfang065000,China)Correspondingauthor:QIJie,Email:qjzhw_love@126.com

Objective To investigate the clinical effect of repair with the medial branch of the foot medial dorsal cutaneous nerve on hallux wounds caused by electrical injuries. Methods Five cases with hallux wounds caused by electrical injuries ranged from 1.5 cm×2.0 cm to 2.5 cm×6.0 cm.The wounds were all located on the distal phalanx and the tibial side of the hallux. All were repaired with the medial branch flap of the foot medial dorsal cutaneous nerve.The harvested flaps ranged from 1.5 cm×2.5 cm to 3.0 cm×6.0 cm in size. Results All flaps survived primarily. After 2 months to 3 years follow-up, all patients were satisfied with good elasticity of the flap texture, the hallux contour and function, and sensation of the flaps. Wounds of the donor areas were closed by direct suture (1 case) and intermediate split thickness skin graft (4 cases). Conclusion Medial branch of foot medial dorsal cutaneous nerve is a feasible method for the repair of hallux wounds caused by electrical injury.

Flap repair; Foot medial dorsal; Cutaneous nerve; Wound of electric injury; Hallux

065000 河北 廊坊，中国石油天然气集团公司中心医院(河北医科大学石油临床医学院) 整形外科

杨洪涛(1971-)，男，河北廊坊人，副主任医师，硕士.

齐 杰，065000，中国石油天然气集团公司中心医院(河北医科大学石油临床医学院) 整形外科，电子信箱:qjzhw_love@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.10.012

R622

A

1673-7040(2016)10-0616-03

2016-06-17)