内镜下预防食管胃静脉曲张再出血对门静脉系统血流动力学影响的研究

张文辉，李志艳，吴　勤，董晓宇，马雪梅，王艳玲，路　筝，韩　军，李捍卫



内镜下预防食管胃静脉曲张再出血对门静脉系统血流动力学影响的研究

张文辉，李志艳，吴勤，董晓宇，马雪梅，王艳玲，路筝，韩军，李捍卫

［摘要］目的 评价内镜下预防食管胃静脉曲张患者再出血（二级预防）对门静脉系统血流动力学的影响，以指导临床治疗方案的确定。方法 运用超声检查对有出血史的食管胃静脉曲张患者的门静脉系统压力和血流压力包括血管内径、横截面积和平均血流速度进行评价，在二级预防静脉曲张根除后，再次用超声检查评价门静脉系统血流动力学。结果 42例患者在二级预防治疗后1～27个月的随访时间内，达到静脉曲张完全根除，治疗前后超声检查对门静脉系统血流动力学的评估显示，肝动脉内径和肝动脉横截面积显著增宽，其他评估指标治疗前后差异均无统计学意义。结论 二级预防治疗静脉曲张再出血，可能使门脉压力有所升高，这需要更大的样本量和长期的跟踪随访来进一步证实。

［关键词］食管和胃静脉曲张；肝硬化；胃肠出血；高血压，门静脉；二级预防；超声检查，多普勒，彩色

门静脉高压症是由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧枝循环形成，其中食管胃静脉曲张破裂出血病死率高达60％［1］，是最常见的消化系统急症之一。急性静脉曲张出血停止后，患者再次发生出血和死亡的风险很大，对于未经预防治疗的患者，1～2年平均出血复发率为60％，病死率可达33％，因此二级预防（预防再出血）非常重要［2-3］。二级预防的目的是根除静脉曲张，从而预防再出血，常用方法包括食管静脉曲张套扎术（esophageal varices ligation， EVL）、食管静脉曲张硬化疗法（esophageal varices sclerotherapy， EVS）、组织粘合剂栓塞术（histoacryl injection， HI）和以上3种方法不同时期的联合治疗［4-5］。

但由于EVL、EVS和HI从原理上来讲都等同于“断流术”，不仅不能改善门静脉高压，还有可能造成门静脉系统的血流动力学改变，甚至门脉高压性胃病（portal hypertensive gastropathy，PHG）和侧枝循环的加重。本研究拟通过对行二级预防后食管胃静脉曲张根除的患者，在治疗前后应用超声检查评价门静脉系统血流动力学情况，明确内镜下治疗对门静脉压力和血流的影响，从而为治疗方式的选择提供临床参考。

1　对象与方法

1.1 对象 选择2013年9月—2014年9月我院收治的有出血史、行二级预防的肝硬化患者，食管胃静脉曲张的诊断参照2008年中华医学会消化病学、肝病学和内镜学分会杭州会议通过的分级标准［6］。共纳入42例患者，其中男26例（61.90％），女16例（38.10％），平均年龄（49.64±9.63）岁，平均随访时间（14.89±7.31）个月，平均随访次数（2.94±1.15）次。

1.2 病因 乙型肝炎（乙肝）肝硬化22例（52.38％），丙型肝炎（丙肝）肝硬化4例（9.52％），酒精性肝硬化8例（19.05％），HBV/HCV感染1例（2.38％），自身免疫性肝硬化1例（2.38％），重叠综合征4例（9.52％），特发性肝硬化2例（4.76％）。

1.3 治疗时机及随访 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血停止1周后进入二级预防。化验血常规，检查凝血时间，如条件较差（如PLT过低或凝血时间过长）应适当纠正。患者行腹部超声、CT或MRI检查以明确有无腹水、肿瘤及门脉血栓，有无胃肾分流，从而了解患者门脉压力情况。内镜定期随访复查，观察治疗后内镜下静脉曲张程度，以静脉曲张完全根除为观察终点，复查超声。静脉曲张根除标准为内镜治疗结束后，消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到静脉曲张，消化道黏膜呈现其基本色泽。

1.4 治疗方法 胃镜检查和治疗采用OLYMPUS GIF-Q260J型（日本）或FUJI FILM EG-250HR（日本）电子胃镜，注射针为23～25 G一次性硬化针（MTW公司，德国），硬化剂为聚桂醇（10 ml/支，陕西天宇制药有限公司）及5％鱼肝油酸钠（2 ml/支，上海信谊药业有限公司）。套扎术采用6连发套扎器（COOK公司，美国），组织粘合剂为康派特（0.5 ml/支，北京瞬康医疗器械有限公司），超液态碘化油为Guerbet公司（法国）生产（10 ml/支）。EVS均采用少点、适量、快速静脉内注射［4］，聚桂醇每次注射2～4点，根据曲张静脉直径每点快速注射6～20 ml，总剂量10～40 ml，平均总量为（29.4±5.6） ml。如注射点渗血明显，适当补充注射5％鱼肝油酸钠。组织粘合剂的注射采用“夹心法”［7］。

使用Philips IU 22彩色多普勒超声（彩超）诊断仪，微凸探头频率2～4 MHz，线阵探头频率7～11 MHz，患者取平卧位，将患者的肠道气体等干扰因素排除。探查胆管、脾脏、肝脏、胆囊、胰腺等部位。认真检查门静脉的分支、属支、主干等，同时测量门静脉、肝动脉和脾静脉主干的内直径，并测量每个静脉的流向和流速，分析血流阻力指数（resistance index， RI）值和血流搏动指数（pulsatility index， PI）值。

1.5 彩超检查评估门静脉系统血流动力学 通过超声检查评价门静脉系统压力，评估指标包括：门脉内径、门脉横截面积、门脉血流速度、肝动脉内径、肝动脉横截面积、肝动脉血流速度、脾静脉内径、脾静脉横截面积、脾静脉血流速度、RI 和PI。在确定内镜下治疗方案后，由超声科医师进行门静脉系统血流的测定。治疗后1～27个月随访时间内，达到静脉曲张完全根除，由同一超声科医师，在同一机器上，再次进行门静脉系统血流动力学的测定。

1.6 统计学处理 用CHISS 2004软件进行统计分析。计量资料呈正态分布，用±s表示。治疗前后各指标的比较用自身配对t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1 治疗方案 根据患者静脉曲张内镜下形态、部位和红色征情况，确定相应的治疗方案。患者平均治疗（2.96±0.97）次，治疗方式和治疗次数见表1。均未出现任何并发症。

表1　42例患者二级预防治疗情况Table 1 Endoscopic therapy for 42 patients

2.2 治疗效果 42例患者术前内镜下诊断37例（88.10％）为食管静脉曲张（重）伴胃静脉曲张，4例（9.52％）为食管静脉曲张（重），仅1例（2.38％）为食管静脉曲张（中）伴胃静脉曲张。实施治疗后，随访证实42例均达到静脉曲张完全根除，有效率为100％（图1）。有8例在静脉曲张完全根除后，在随访过程中出现了曲张静脉的再生或食管胃静脉曲张破裂出血的临床表现，予以追加治疗。追加治疗的时间平均为首次治疗后的（13.00±3.25）个月。

图1　患者食管治疗前后内镜下表现A. 术前食管静脉曲张呈结节样和串珠样；B. 术后随访15个月，静脉曲张完全消失Figure 1 Endoscopic findings before and after endoscopic therapy

彩超检查评估门静脉系统压力见表2。结果表明，二级预防（EVS、EVL和HI）根除静脉曲张后，肝动脉内径和肝动脉横截面积显著增宽，治疗前分别为（0.416±0.069） cm、（0.141±0.057） cm2，静脉曲张根除后分别为（0.458±0.092） cm、（0.170±0.077） cm2（P=0.015、0.049），其他超声评估指标变化差异无统计学意义。

表2　彩超评估治疗前后门静脉系统血流动力学变化（?±s）Table 2 Evaluation on changes of hemodynamic indexes before and after endoscopic therapy using color Doppler ultrasound （±s）

表2　彩超评估治疗前后门静脉系统血流动力学变化（?±s）Table 2 Evaluation on changes of hemodynamic indexes before and after endoscopic therapy using color Doppler ultrasound （±s）

评估指标　 治疗前　 根除后　 差值d　t值　P值门脉内径（cm）　 1.154±0.174　 1.172±0.124　 0.004±0.133　0.802　0.427肝动脉内径（cm）　 0.416±0.069　 0.458±0.092　 0.040±0.109　2.539　0.015脾静脉内径（cm）　 1.058±0.226　 1.114±0.267　 0.717±3.437　1.472　0.153门脉横截面积（cm2）　 1.001±0.398　 1.087±0.231　 0.478±2.017　1.611　0.119肝动脉横截面积（cm2） 0.141±0.057　 0.170±0.077　 0.033±0.089　2.085　0.049脾静脉横截面积（cm2） 0.889±0.394　 1.049±0.527　 0.081±0.268　1.822　0.082门脉血流速度（cm/s） 17.651±4.780　 18.269±6.798　 1.084±7.490　1.328　0.192肝动脉血流速度（cm/s） 71.410±34.885　 66.980±25.170　 -3.711±37.233　1.116　0.271脾静脉血流速度（cm/s） 21.511±6.302　 22.300±8.520　 0.668±11.673　0.877　0.389 RI　 1.373±0.315　 1.486±0.394　 -0.072±0.389　1.508　0.141 PI　 0.800±0.351　 0.729±0.058　 0.104±0.440　1.586　0.125

3　讨　　论

正常门静脉压力为5～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），当超过正常值时为门静脉高压，随着肝硬化程度的不断进展，门静脉压力不断升高，门静脉与腔静脉之间许多侧枝循环形成，最具临床意义的是食管胃静脉曲张，首次出血的病死率可达20％～40％。随着内镜技术的发展，包括EVL、EVS和HI的广泛开展，以及生长抑素和血管加压素的临床应用，急诊止血率得以提高［8］。如未经特殊治疗，70％～80％的患者会发生再出血。因此，不论是我国［9-10］还是英国［11］和美国［12］的防治指南，均推荐进行二级预防。

内镜下治疗目前已经被公认是治疗和预防静脉曲张出血的首选方法，但食管胃静脉曲张的内镜下治疗有可能加重胃静脉曲张和PHG的严重程度，而PHG作为肝硬化患者的常见原因之一，同样具有重要的临床意义。在影响静脉曲张治疗效果的因素中，门脉血流动力学的变化，尤其是一些主要血管横截面积的改变非常重要，因为血流动力学的改变与食管胃静脉曲张的发展直接相关。

我们在临床实践中曾观察到个别患者在经过3次内镜下二级预防治疗后，静脉曲张完全根除，患者在持续随访12个月后，均未出现上消化道出血，但影像学检查提示脾脏显著增大以及粒细胞和PLT减少，这使得临床医师感到困惑，食管胃静脉曲张的内镜下二级预防治疗会不会增加门静脉系统的压力，改变血流动力学的情况呢？ 从病理生理学的角度，EVS和HI封堵了曲张静脉的血流，有可能导致胃静脉曲张的流入道（胃左或胃脾分流道）变细，因门静脉系统缺乏静脉瓣，血流在压力梯度的作用下流向其他血管如门静脉主干、肠系膜上静脉和脾静脉。这些血流动力学的改变有可能导致胃左或胃脾分流道管腔横截面积的减小以及门静脉主干、肠系膜上静脉和脾静脉管腔横截面积的增大。为了解决这一临床疑问，我们设计了本试验研究，探讨内镜下预防食管胃静脉曲张再出血对门静脉系统血流动力学的影响。

彩超能很好地显示门静脉系统及其主要侧枝循环血管，对其形态学及门静脉高压时门静脉血流流速、流量和方向进行评价，且价格便宜，没有任何创伤，操作方便灵活，适于对照随访。出现门静脉高压时，门脉系统血管内径增宽，尽管血流速度降低，其血流量无显著变化，因此，目前研究多以测量门脉系统血管内径来预测曲张静脉出血的危险性［13］。本研究治疗前后的超声检查发现，肝动脉内径和横截面积显著增宽，提示在治疗后门脉压力有所升高。

我们的初步研究证实，采用EVL、EVS和HI等治疗方式，对已出血的静脉曲张患者进行内镜下二级预防，内镜前后对比提示42例患者均达到静脉曲张完全根除，有效率为100％，证实食管胃静脉曲张的内镜下二级预防有效。但治疗前后的超声检查发现，肝动脉内径和横截面积显著增宽，提示在治疗后门脉压力有所升高，这一现象引起了我们的强烈关注，但需要更大的样本量和长期的跟踪随访来进一步证实。内镜治疗后，常规给予补充血容量、降低门脉压力、保肝、抑酸治疗，行HI的患者常规给予抗感染治疗，抗生素应用5～7 d。此外，我们将在此研究的基础上，扩大样本量，并进行不同治疗方式（EVL、EVS和 HI）的组间比较，在不同的随访时间（术后1、3、6、12个月及每半年），均在胃镜检查的同时，通过超声检查评估门静脉系统压力的情况，有条件的患者，在内镜治疗前后测定肝静脉压力梯度［14］，从而进一步充分研究内镜下预防食管胃静脉曲张再出血对门静脉系统血流动力学的影响，以指导临床工作。

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（2016-01-22收稿 2016-04-11修回）

（责任编委 赵 敏 本文编辑 王 姝）

［文献标志码］［中国图书资料分类号］ R571.3 A

［文章编号］1007-8134（2016）03-0156-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8134.2016.03.008

*Corresponding author， E-mail： lhw@medmail.com.cn

［基金项目］解放军第三〇二医院院长创新基金（YNKT2013024）

［作者单位］100039 北京，解放军第三〇二医院肝硬化诊疗一中心（张文辉、吴勤、马雪梅、王艳玲、路筝、韩军、李捍卫），超声科（李志艳、董晓宇）

［通讯作者 ］李捍卫，E-mail∶ lhw@medmail.com.cn

Effect of endoscopic therapy for recurrent gastroesophageal variceal hemorrhage on hemodynamics of portal venous system

ZHANG Wen-hui， LI Zhi-yan， WU Qin， DONG Xiao-yu， MA Xue-mei， WANG Yan-ling， LU Zheng， HAN Jun， LI Han-wei*
Liver Cirrhosis Diagnosis and Treatment Center 1， 302 Military Hospital of China， Beijing 100039， China

［Abstract］Objective To evaluate the effect of endoscopic therapy for recurrent gastroesophageal variceal hemorrhage （secondary prophylaxis） on hemodynamics of portal venous system so as to provide reference for choosing treatment modalities. Methods Color Doppler ultrasound was used to evaluate portal pressure and hemodynamic indexes of the portal venous system including internal diameter， cross area and mean blood flow velocity in patients with gastroesophageal variceal hemorrhage， and evaluate the hemodynamic indexes of the portal venous system after eradication of gastroesophageal varices with endoscopic therapy for a second time. Results A total of 42 patients with cirrhosis and portal hypertension who underwent endoscopic therapy for recurrent gastroesophageal variceal hemorrhage achieved eradication of gastroesophageal varices during 1-27 months of follow-up. The evaluation on hemodynamics of the portal venous system using color Doppler ultrasound showed that the inner diameter and cross area of hepatic artery widened significantly after endoscopic therapy， and the differences in other evaluation indexes were not significant before and after endoscopic therapy. Conclusions Endoscopic therapy for gastroesophageal variceal hemorrhage is likely to increase the portal pressure， which should be verified by large-sample trials and long-term follow-up.

［Key words］esophageal and gastric varices； liver cirrhosis； gastrointestinal hemorrhage； hypertension， portal； secondary prevention； ultrasonography， doppler， color