关节镜下肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征的临床疗效分析

李丹，赵其纯，尚希福，贺瑞，干子阳，吴星

(安徽医科大学附属省立医院骨二科，安徽合肥230001)

关节镜下肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征的临床疗效分析

李丹，赵其纯*，尚希福，贺瑞，干子阳，吴星

(安徽医科大学附属省立医院骨二科，安徽合肥230001)

目的探讨关节镜下肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征的方法及临床疗效。方法收集我院2014年8月至2015年4月间在肩关节镜下治疗肩峰下撞击综合征患者41例，其中男12例，女29例，年龄46～71岁，患者术前均有肩关节活动受限、疼痛，所有病例行肩关节镜下清理和肩峰成形术，患者术前及术后采用Constant-Murley评分系统评价其疗效。结果所有病例均获随访，时间3～12个月，平均7个月。观察术后肩关节功能，术前随访时Constant-Murley评分(44.61±5.05)分，末次随访Constant-Murley评分是(78.33±6.44)分(t=22.70，P＜0.01)。治疗前后评分比较差异具有统计学意义。结论关节镜下肩关节清理和肩峰下成形术对肩峰下撞击综合征可取得良好的早期手术效果，同时具有损伤小、并发症少等优点。

关节镜;肩峰下撞击综合征;肩峰成形术;临床疗效

肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome，SIS)是肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的各个方向尤其是在上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的一系列症状、体征的临床症候群。在20世纪80年代，肩峰下撞击综合征被称为撞击综合征(impingement syndrome)，直到1972年，由Neer对肩峰下撞击进行了正确而详尽的描述，并沿用至今［1］。既往，对于肩关节疾病国内多采用开放性手术［2-3］，随着关节镜的快速发展，现多采用关节镜治疗肩关节肩峰撞击综合征。我院2014年8月至2015年4月间在肩关节镜下治疗肩峰下撞击综合征患者41例，术后患者均取得良好的手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组共41例肩关节患者，其中男12例，女29例;年龄46～72岁;左肩18例，右肩23例;按Bigliani分型［4］，Ⅱ型肩峰26例，Ⅲ型肩峰15例。临床症状:所选患者

手术野消毒铺巾，首先行外侧入路置入肩峰磨钻，切除都伴有不同程度的肩部外伤、慢性病史和过度劳动史，患者肩关节均有不同程度活动受限和肩关节疼痛症状，部分患者夜间疼痛明显或肩峰下间隙压痛阳性。临床检查和影像学辅助检查:所有患者临床检查提示Neer试验和Hawkins试验均阳性，同时通过Jobe试验检查冈上肌肌力，外旋Lag试验和“吹号征”检查冈下肌及小圆肌肌力，肩胛下肌肌力通过lift-off试验检查，术前肩关节X线正位片可见肩峰外缘及大结节的硬化、增生和骨赘。在冈上肌出口位片上可见肩峰的形态(见图1)。MRI扫描均可见肱骨大结节骨赘。其中5例伴有肩袖损伤。所有患者术前均行保守治疗，包括药物、肩关节锻炼，效果不佳。

图1 肩关节冈上肌出口位Y位片示Ⅲ型钩状肩峰

1.2手术方法所有患者采取气管内麻醉，取沙滩椅位，由同一组医师完成手术。术前用标记笔将患者肩胛冈、锁骨前后缘，喙突等骨性标志标出。肩峰的前缘后外侧缘，再从外侧入路放置关节镜，从肩峰下表面远端2～3 cm处的后入路放入磨钻进行肩峰下成形术。将磨钻平行肩峰下表面放入肩峰下间隙，再将磨钻经肩峰前缘下方放入肩峰凹面与管鞘之间的空隙，决定需要去除的骨量。将磨钻拉回到肩峰弧顶点的后缘，将肩峰弧由内侧向外侧扫磨，从弧的后面向前面切除骨质，过程中磨钻与肩峰保持水平。使用4mm的磨钻，便于估算去除的骨量。如有肩袖损伤，则加做肩袖修复术。本组有1例行关节镜下锚钉固定，1例在关节镜下辅助小切口缝合修复肩袖。

1.3术后康复术后给予患肩冰敷，术后2～3 d患者即可进行患肩主被动锻炼，如术中进行肩袖修补，则术后锻炼时间可以适当推后，但要尽快锻炼，以防止肩关节僵硬，要求4周肩关节活动度达到正常范围。早期不主张进行肌肉力量锻炼，但2～3周时可以进行肌肉的等长收缩锻炼，6周进行轻度的力量练习。

1.4术后随访患者分别于术后1、3、6个月复查，采用Constant-Murley评分［5］评价患者术后肩关节功能，Constant-Murley评分包括疼痛(15分)、日常生活(20分)、运动范围(40分)、力量(25分)，满分100分，术后随访所得分数越高代表肩关节功能越好。根据术后评分将90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差，随访术后患者肩关节有无疼痛，肩关节活动有无改变等。

1.5统计学处理应用SPSS 16.0统计软件对所得数据进行处理，计量资料以(±s)表示，手术前后使用Constant-Murley评分进行比较，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

41例患者均获得随访，术前平均评分(44.61±5.05)分，术后平均评分(78.33±6.44)分，与术前比较差异有统计学意义(P＜0.01)，术中合并肩袖损伤给予肩袖缝合，所有患者术后肩关节活动度较术前有明显改善，对手术效果较满意。

表1 患者手术前后Constant-Murley评分比较(±s，分)

表1 患者手术前后Constant-Murley评分比较(±s，分)

时间总分疼痛日常活动运动范围力量术前44.61±5.05 5.33±1.61 8.89±1.94 19.89±4.56 10.50±1.89术后78.33±6.44 10.78±1.63 15.89±8.83 32.94±3.62 19.61±1.42 t值22.70 9.80 9.40 9.05 24.66 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 讨论

3.1肩峰下撞击综合征病因及诊断随着对肩关节疾病的认识越来越深刻，在1972年Neer等［1］提出SIS，临床上逐渐把该病从肩痛的模糊诊断中独立出来。SIS系肩峰外侧端形态异常、肱骨大结节的骨赘形成、肩锁关节增生肥大以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小，最终导致肩关节在前屈和外展活动过程中肱骨大结节和喙肩弓发生撞击，反复的撞击促使滑囊、肌腱发生损伤、退变，乃至发生肌腱断裂。肩关节是人体活动度最大的一个关节且位置较深，导致肩关节疼痛的原因较多，如何提高术前诊断正确率是提高临床疗效的重要因素之一。SIS的原因被认为是多因素的，有外在因素和内在因素参与发病机制，有关的内在原理的主要因素是肌肉的过载和无力、肩过度使用和肩袖的变性，Lewis等［5］学者认为肩峰的形状、盂肱关节的不稳定及肩锁关节退变等因素是造成SIS的重要外在原因。临床医生传统上依靠临床检查，包括主观的病史和体格检查，其次是各种临床测试和相关影像学检查以诊断SIS。大量的临床试验已经描述评估撞击综合征的存在，并确定肩袖各个部分的完整性［6］。临床检查包括冲击激发试验和肩袖强度试验。冲击测试的目的是通过压缩对肩峰大结节症状重现其疼痛，肩袖强度试验评估肩袖各个肌腱的完整性［7］。目前临床上体格检查主要包括Neer撞击征和Hawkins撞击征，这两个实验具有较高的敏感性［8］。此外，辅助检查中肩关节正位及冈上肌出口位X线片也能够提示肩关节病变。典型改变包括肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节硬化及囊性变，通过冈上肌出口位可以评价肩峰的形状和厚度［9-10］。通过临床检查及影像学检查能够帮助提高术前诊断正确率，对判断术中如何治疗具有一定的辅助作用。

3.2手术治疗指证及效果Neer［1］提出肩峰下撞击理论，并认为撞击主要发生在肩峰前1/3的下表面及喙肩韧带，并以此为基础提出前肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征。此后，前肩峰成形术成为了治疗肩峰下撞击综合征的一种手术方法。对于SIS患者通常先行3～6个月的保守治疗，保守治疗的方法包括:应用药物及物理治疗消除肩峰下间隙的炎症;通过主动运动保持关节正常的活动范围;通过力量练习保持肩部肌肉力量的正常。药物治疗包括口服非甾体类消炎止痛药物，局部外用药及肩峰下间隙封闭治疗。对于保守治疗无效者可采取手术治疗，开放性手术也可取得良好效果，但术后创伤大，且术后有三角肌无力等症状。随着关节镜的发展及广泛运用，肩关节镜下肩峰成形术已经成为治疗肩峰下撞击综合征的标准技术，且具有良好的手术效果［11-13］。肩峰成形术又称为肩峰下减压术，自1987年Ellman［14］首先报告以来，已经在临床上广泛开展，关节镜下肩峰成形术要取得良好的效果，应包括广泛切除肩峰下滑囊、切除或切断喙肩韧带、前肩峰下减压术、切除肩峰下多余骨赘，如肩袖撕裂必要时行肩袖修复术。

3.3术中及术后需要注意事项肩关节镜术中体位有侧卧位和沙滩椅位2种，本组试验中全部采用沙滩椅位，采取此种体位不需要牵引器材，可以避免牵引器材过重造成臂丛神经损伤，同时可以避免对牵引器材的消毒不当导致术后感染。肩关节镜不能使用止血带，术中手术部位易出血，影响手术操作，因此，术中有效控制术中出血可获得良好的手术视野，利于手术操作。在行肩峰下滑囊切除和肩峰下成形术时出血较多，可用射频灼烧止血，术中要控制性降压，尽可能增加灌注液高度，可以在灌注液和肩峰下间隙注入肾上腺素，都可以有效地减少术中出血。广泛、彻底地切除肩峰下滑囊，Blaine等［15］研究认为患有肩峰下撞击综合征患者肩峰下滑囊分泌炎性因子，从而导致肩关节疼痛，故广泛并彻底地切除肩峰下滑囊有利于患者术后缓解疼痛，同时术中可以显露肩袖止点和肩锁关节解剖位置，有利于对肩袖和肩锁关节炎等合并症的处理。

在行肩峰成形时，磨钻切除肩峰标准为前缘达到三角肌附着部，后缘与肩峰后表面平齐，切除肩峰前方钩状部分骨赘，切除过多易导致医源性肩峰骨折，切除过少不能达到手术效果，肩峰前下缘切除应控制在8mm以内［16］。合并肩袖撕裂需要行肩袖缝合，Cordasco等［17］认为以下几种情况需要行肩袖缝合:可修复的全层撕裂、滑囊侧部分撕裂、关节侧部分撕裂、撕裂厚度超过50%。Nutton等［18］将肩峰下成形术效果不佳归因于术中未发现的肩袖损伤。合并冻结肩者先行关节镜下关节囊松解术，合并冈上肌钙化者需行镜下清理。与切开手术比较，两者效果相当或者［19-20］更好［21］。

肩关节镜下肩峰成形术具有很多优点:首先是手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快;其次，可同时检查盂肱关节，发现关节内合并损伤并给予相应治疗;第三点是可准确评估肩峰下间隙和肩袖损伤的程度;第四点是保护三角肌附着点，对三角肌损伤轻微。Ali等［22］认为肩关节镜下肩峰成形术疗效可靠，优良率超过80%。因此，关节镜下肩关节清理和肩峰下成形术对肩峰下撞击综合征可取得良好的早期手术效果，术后早期即可进行功能锻炼，术后康复较快。

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Clinical Efficacy of Arthroscopic Acromioplasty in the Treatment of Subacromial Im pingement Syndrome

Li Dan，Zhao Qichun，Shang Xifu，et al

(2nd Department of Orthopaedics，Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei230001，China)

Objective To discuss the methods and the clinical effect of arthroscopic acromioplasty in the treatment of subacromial impingement syndrome.Methods Arthroscopic acromioplasty was used to treat subacromial impingement syndrome in our Hospital from August 2014 to April 2015.12 males and 29 females were included.The patients had limited shoulder mobility，pain before operation.Preoperative and postoperative Constant-Murley(CMS)scoring system evaluation were used to access.Results The patients were followed up for 3～12 months.Preoperative and postoperative Constant-Murley(CMS) scores were recorded，postoperative shoulder joint activity were observed.The Constant-Murley(CMS)score for the operated Shoulder was，44.61±5.05 and 78.33±6.44，respectively，before and after operation(t=22.70，P＜0.01).Conclusion

Arthroscopic acromioplasty has improved the clinical efficacy in the treatment of ubacromial impingement syndrome.

arthroscopy;subacromial impingement syndrome;acromioplasty;clinical efficacy

R684

B

2015-07-17

李丹(1989-)，男，医师，安徽医科大学附属省立医院骨二科，230001。

1008-5572(2016)01-0014-04

*本文通讯作者：赵其纯